Рак молочной железы у женщин

Рак молочной железы (РМЖ) считается самым распространенным типом женской онкологии. Злокачественная опухоль отличается быстрым ростом и способностью к активному метастазированию. Несмотря на высокие показатели заболеваемости, своевременно начатое лечение позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз по раку груди.

Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, которая образуется из эпителиальных тканей груди. Образование развивается из мутировавших клеток, которые вовремя не были распознаны иммунной системой и начали бесконтрольно делиться. Со временем у новообразования появляются собственные сосуды, атипичные клетки прорастают в окружающие ткани, поражают соседние органы, кости, лимфатическую систему.

Как правило, с каждым последующим делением опухоль становится более агрессивной, приобретает механизмы защиты, позволяющие ей уходить от иммунного ответа. Из-за генетического сбоя мутировавшие клетки утрачивают функции апоптоза (естественной гибели) и начинают атаковать здоровые структуры. По мере роста новообразование отравляет организм, дает метастазы в ближайшие и отдаленные части тела.

Поэтому основная задача лечения – взять злокачественный процесс под контроль и остановить деление агрессивных клеток. А в случае раннего обнаружения рака груди – полностью избавиться от патологических тканей.

Чаще всего раковые опухоли развиваются уже на фоне имеющихся нарушений молочной железы – мастита, мастопатии. В 80% случаев онкология обнаруживается у женщин после 50 лет. В этом возрасте друг на друга накладывается несколько неблагоприятных факторов, запускающих деление атипичных клеток.

В настоящее время не прекращаются поиски пускового механизма и факторов риска, которые приводят к РМЖ. До сих пор нет единого мнения о причинах возникновения патологии, но есть основания связать ее с изменениями гормонального фона, генетикой, внешними факторами.

Молочная железа относится к гормонозависимым органам, поэтому остро реагирует на любые изменения уровня гормонов в крови. В развитии РМЖ особую роль играет эстроген – при избыточной выработке вещества риски по заболеваемости возрастают.

К другим факторам относят:

• избыточный синтез пролактина;
• нарушения функций щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• заболевания надпочечников;
• гормональные расстройства на фоне воспаления и поликистоза яичников, эндометриоза, фибромиомы матки.

Предполагается связь между РМЖ и длительным приемом гормональных препаратов (в том числе оральных контрацептивов). Но после отмены средств риски уменьшаются из-за незначительного накопительного эффекта.

В онкологии рак молочной железы связывают с особенностями менструального цикла, репродуктивной функцией, беременностями, родами, лактацией.

Вероятность появления злокачественных новообразований груди повышается в следующих случаях:

• раннее менархе (приход первой менструации);
• поздний климакс (после 55 лет);
• первичное и вторичное бесплодие;
• поздние первые роды (после 30 лет);
• нарушения менструального цикла;
• отсутствие беременностей;
• отказ от грудного вскармливания или короткий период лактации после родов (менее 5 месяцев);
• искусственные и самопроизвольные аборты в анамнезе.

Указанные факторы и состояния сопровождаются резкими колебаниями уровня половых гормонов и уменьшают свободный от менструальных циклов период. Молочная железа испытывает на себе резкие гормональные скачки и становится беззащитной перед канцерогенными факторами.

В ряде случаев возникновение рака обусловлено генетическими причинами, когда в нескольких поколениях накапливаются мутации клеток молочной железы. Женщины, которые имеют одну и более ближайших родственниц, болеющих РМЖ, больше подвержены риску онкологии, чем другие пациентки. За развитие заболевания отвечают мутации в следующих генах молочной железы:

• BRCA-1;
• BRCA-2;
• BRCA-3;
• CHEK;
• NBS1;
• TP53.

Считается, что у 90% носителей этих видов генетических повреждений онкологические новообразования появляются до достижения женщиной 70-летнего возраста.

Существуют внешние канцерогенные факторы, влияющие на развитие рака молочной железы у женщин. К ним относятся:

• активное и пассивное курение;
• употребление алкогольных напитков;
• преобладание животных жиров в рационе;
• хронические стрессы;
• ионизирующее излучение;
• воздействие химических токсинов;
• иммунные расстройства;
• малоподвижный образ жизни.

Некоторые специалисты среди причин называют отсутствие половой жизни, что приводит к застойным явлениям в области малого таза и гормональным нарушениям.

По типу роста образования различают узловую и диффузную формы РМЖ. Первая представляет собой локально расположенное уплотнение с бугристой поверхностью, не спаянное с кожей. Вторая имеет ограниченную подвижность, плотно сращена с кожными покровами и окружающими тканями.

Диффузные опухоли подразделяют на несколько подтипов:

• Маститоподобные – по симптомам напоминают воспаление молочной железы, сопровождаются покраснением кожи и повышением температуры тела.
• Рожистоподобные – развиваются на фоне яркой гиперемии кожи в виде языков пламени и резкой гипертермии (до +40 °С).
• Отечно-инфильтративные – провоцируют возникновение отека молочной железы, кожа приобретает пастозность, вид “апельсиновой корки”. Опухоль не имеет четких контуров, пальпируется как разлитое уплотнение.
• Панцирные – плотный малоподвижный инфильтрат, который распространяется на железистую ткань, подкожно-жировую клетчатку, вызывает пигментацию кожи груди.

Во Всемирной организации здравоохранения используется гистологическая классификация РМЖ, в которой выделяют неинвазивные карциномы (без поражения базальной мембраны соединительной ткани) и инвазивные образования (проникающие сквозь мембрану). В каждом типе существует множество подтипов, к примеру:

• муцинозная карцинома;
• тубулярная карцинома;
• рак сальных желез;
• онкоцитарная карцинома;
• внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома;
• злокачественная опухоль соска;
• дольковая карцинома и др.

К редким разновидностям РМЖ относятся мультицентричные, эктопированные, синхронные опухоли и рак Педжета. Определение гистологического типа злокачественного новообразования играет решающую роль при выборе тактики лечения и составлении прогноза по заболеванию.

В онкологии используется сложная система определения стадирования опухоли – TNM. Она основана на нескольких критериях – размерах образования, наличии метастазов, поражении лимфоузлов, клинических признаках, морфологических свойствах атипичной ткани.

Согласно упрощенной системе в своем развитии рак груди проходит через 4 стадии:

• I – размер новообразования не превышает 2 см в диаметре, лимфоузлы и окружающая железу клетчатка не поражены, метастазов нет;
• II – опухоль увеличивается до 2-5 см, поражены подмышечные лимфатические узлы, метастазирование не наблюдается.
• III – размеры новообразования превышают 5 см в диаметре, атипичные клетки проникают в подкожную клетчатку, ближайшие и отдаленные лимфатические узлы.
• IV – раковое образование продолжает расти, поражая всю железистую ткань, прорастает в грудную стенку и кожу, образует множественные метастазы, в том числе в отдаленные органы.

Под метастазами понимают вторичные опухолевые очаги, которые возникают при перемещении злокачественных клеток по организму. Чаще всего они переносятся с током лимфы, но могут распространяться гематогенным (через кровь) или имплантационным (через прорастание) путем. РМЖ чаще всего метастазирует в:

• лимфатические узлы;
• головной мозг;
• кости;
• легкие;
• печень.

Реже обнаруживаются очаги в поджелудочной железе, селезенке, коже, бронхах, яичниках. Метастазы долгое время могут находиться в спящем состоянии (до нескольких лет), а под действием провоцирующих факторов начинают активно расти. На скорость метастазирования оказывают влияние: развитая сосудистая сеть вокруг первичной опухоли, иммунный статус и возраст пациентки.

Для начальных стадий РМЖ выраженная симптоматика не характерна – опухоль слишком мала и не обнаруживается при пальпации. Некоторые виды злокачественных новообразований могут расти в течение нескольких лет, не давая о себе знать и не влияя на самочувствие женщины. С увеличением размеров раковой опухоли в груди нащупывается узел – его структура плотная, иногда каменистая. Для уплотнения характерна безболезненность, ограниченная подвижность или полное ее отсутствие.

РМЖ сопровождается такими признаками:

• постоянный или эпизодический дискомфорт в области груди;
• выделения из сосков (самопроизвольные или при надавливании) – кровянистые, желтоватые, коричневые, темно-зеленые, с гнойным отделяемым;
• наличие одного увеличенного подмышечного лимфоузла со стороны уплотнения;
• изменения цвета кожи железы – приобретает розовый, красноватый или багровый оттенок;
• изменения структуры кожи – появление “апельсиновой корки”, шелушений и изъязвлений;
• деформации соска – утолщение, втяжение, фиксация;
• повышенная чувствительность в области ареолы;
• отечность молочной железы и верхней конечности со стороны поражения;
• выраженная венозная сетка на поверхности кожи груди.

При прогрессировании заболевания симптоматика становится более интенсивной, присоединяется болевой синдром – болезненность ощущается как при пальпации, так и в состоянии покоя. При внешнем осмотре отмечается деформация груди:

• увеличение или уменьшение размеров;
• подтягивание железы вверх;
• “фиксация” к грудной стенке;
• изменение контуров;
• появление ямочек или бугорков на поверхности.

Изменения легче всего обнаружить перед зеркалом, если встать напротив него с поднятыми вверх руками. При рожистой или маститоподобной форме рака наблюдается повышение температуры тела до +39-40 °С.

На поздних стадиях к общей симптоматике присоединяется астенический синдром – потеря массы тела, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности, слабость, отсутствие аппетита.

При появлении метастазов возникают симптомы, характерные для поражения определенных органов. Например, раковые очаги бронхолегочной системы будут вызывать кашель и затруднения дыхания, метастазы в скелет – костные боли и т.п.

При самостоятельном обнаружении уплотнения в груди женщина может обратиться к гинекологу, маммологу, онкологу. При подозрении на рак молочной железы проводится комплексная диагностика:

• оценка жалоб пациентки;
• сбор гинекологического, акушерского, семейного анамнеза (были ли случаи онкологии у ближайших родственников);
• получение информации об особенностях менструального цикла, наличия сопутствующих заболеваний;
• визуальная оценка состояния МЖ и тщательная пальпация.

При осмотре врач обращает внимание на симметрию правой и левой груди, состояние сосков и ареолы, наличие отеков, изменения кожных покровов, участки инфильтрации. Пальпируются регионарные лимфоузлы (подмышечные, подключичные, надключичные) для оценки размеров, консистенции, подвижности.

Лабораторные диагностические исследования включают:

• анализы крови – развернутый клинический и биохимический;
• клинический анализ мочи;
• изучение биопсийного материала молочной железы, взятого во время диагностических процедур или операции – для определения типа опухоли;
• цитологическое исследование тканей МЖ и лимфатических узлов – для уточнения стадии онкологического процесса;
• генетическое обследование – показано при отягощенном наследственном анамнезе;
• анализ на онкомаркеры – наибольшей информативностью обладает показатель СА15.3.

В большинстве случаев требуется оценка гормонального статуса женщины и изучение функций яичников. В результатах анализа на гормоны указывают уровень эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина.

Биопсия – процедура взятия небольших фрагментов тканей молочной железы для дальнейшего лабораторного исследования. Методика помогает установить злокачественность образования и определить форму рака, что играет огромную роль в разработке программы лечения.

Существует 3 способа выполнения биопсии:

• Тонкоигольная аспирационная – наиболее щадящая манипуляция, когда забор материала выполняется шприцем с тонкой длинной иглой.
• Толстоигольная (трепан-биопсия) – предпочтительный способ взятия биоптата с использованием иглы большего диаметра. Процедура позволяет получить “столбик” тканей для более детального изучения под микроскопом.
• Хирургическая – забор материала проводится через небольшой надрез в коже в ходе мини-операции под местной анестезией.

Биопсия проводится под контролем ультразвукового аппарата или рентгена, что позволяет с высокой точностью получить доступ к зоне локализации опухоли. Результаты исследования, как правило, готовы в течение 3-5 рабочих дней после процедуры.

Получить полную картину заболевания онкологу удается при помощи инструментальных диагностических методов. Женщине предстоит пройти комплекс исследований:

• Билатеральную маммографию – самый информативный метод диагностики опухолей груди (точность достигает 95%). Независимо от локализации уплотнения в рамках одной процедуры исследуются правая и левая железа. Метод заключается в использовании низких доз рентген-излучения, что позволяет визуализировать структуру тканей, определить характер роста опухоли, степень поражения органа.
• УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов – предпочтительный метод диагностики в отношении молодых женщин (до 40 лет). Из-за повышенной плотности молочных желез рентген в этом возрасте может оказаться неинформативным. В некоторых случаях ультразвуковым исследованием дополняют стандартную маммографию для получения более точных диагностических данных. В ходе УЗИ удается выявить новообразования, оценить их локализацию и размеры, провести динамическое наблюдение за узлом в процессе лечения.
• Дуктография – рентген-диагностика с применением контрастного вещества, направленная на изучение протоков МЖ. За счет введения контраста млечные протоки и опухоли в них хорошо визуализируются на пленке.
• МРТ – магнитно-резонансная томография проводится также на фоне контрастирования. Исследование позволяет определить стадийность опухоли, особенности ее кровоснабжения, обнаружить пораженные участки соседних органов.

При подозрении на метастазы в костях проводится сцинтиграфия. Показано УЗ-исследование органов малого таза, брюшной полости, рентген или КТ грудной клетки для выявления отдаленных раковых очагов.

Лечение РМЖ планируется при участии нескольких специалистов – маммолога, онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта. Такой подход позволяет составить программу, в которой оптимально сочетаются системные и локальные методы терапии. Подход к лечению будет зависеть от нескольких факторов:

• гистологической характеристики первичной опухоли;
• стадии развития ракового процесса;
• размеров и агрессивности новообразования;
• наличия метастазов;
• возраста женщины;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• особенностей гормонального фона.

Прежде всего врачи ориентируются на стадийность опухоли в соответствии с международной классификацией МОЗ. Разработаны стандартные протоколы лечения рака молочной железы у женщин, в которые могут вноситься коррективы с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

В последние годы предпочтение отдается щадящим хирургическим методам, которые позволяют удалить злокачественное образование, но при этом сохранить женщине грудь. Такие операции особенно эффективны на I и II стадиях РМЖ – проводится резекция (частичное удаление) молочной железы вместе с опухолью и близлежащими тканями.

На поздних стадиях, когда уплотнение крупное или обнаружено несколько пораженных участков, проводится мастэктомия. Во время операции хирург полностью удаляет больную железу вместе с грудными мышцами и подмышечными лимфатическими узлами. При генетической предрасположенности к РМЖ онколог может предложить превентивное удаление второй железы, чтобы предупредить распространение онкопроцесса на противоположную сторону.

По желанию женщины и при отсутствии противопоказаний уже во время операции мастэктомии врач может установить силиконовые импланты, и тем самым вернуть груди естественную форму. В некоторых случаях маммопротезирование откладывают и выполняют спустя несколько месяцев (и даже лет) после удаления ракового очага.

Радиотерапия как самостоятельный метод лечения РМЖ применяется редко, но в рамках комбинированного лечения может использоваться на любой стадии заболевания. Облучение назначают после операции по удалению новообразования или перед вмешательством для уменьшения объема опухоли.

В современной онкологии используются линейные ускорители нового поколения, которые действуют целенаправленно, не затрагивая здоровые ткани. Облучение может проводиться в нескольких режимах:

• Наружная радиотерапия – облучение рентген-аппаратом в условиях стационара.
• Брахитерапия – введение в целевую область имплантов с радиоактивными веществами.

Наружная методика применяется чаще всего, проводится курсом в несколько недель, который разрабатывается с учетом характеристик злокачественной опухоли.

Химиотерапия подразумевает использование препаратов-цитостатиков, которые предотвращают дальнейшее деление мутировавших клеток. Под действием медикаментозного лечения:

• уменьшаются размеры первичной опухоли;
• подавляется рост атипичных клеток в участках метастазирования;
• предотвращаются рецидивы РМЖ.

Химиопрепараты действуют тотально – на все раковые клетки независимо от их локализации. Методика используется в комплексе с другими способами лечения – операцией, лучевой терапией. При инвазивном местнораспространенном РМЖ лечение всегда назначается с применения цитостатиков.

В рамках адъювантной терапии онкозаболеваний химиопрепараты назначаются после успешного хирургического удаления первичного очага. Это позволяет закрепить результаты операции, повысить эффективность лечения, предупредить рецидивирование опухоли.

При распространенном раке химиотерапия проводится в паллиативных целях – улучшает самочувствие женщины, уменьшает выраженность симптомов, увеличивает продолжительность жизни.

Препараты на основе гормонов используются как компонент комплексного лечения рака молочной железы. Методика эффективна при гормонозависимой онкологии и направлена на подавление выработки эстрогенов. Выбор медикамента зависит от возраста и менструального статуса пациентки:

• регулярные менструации;
• пременопауза;
• постменопауза.

По показаниям женщине может быть предложена операция по удалению яичников, что автоматически приводит к прекращению синтеза эстрогенов, стимулирующих рост ракового очага.

Цель профилактики – свести к минимуму влияние факторов, которые способствуют возникновению злокачественных новообразований груди. Вероятность развития заболеваний снижают:

• регулярное самообследование груди – ежемесячно по окончании менструации;
• регулярная диагностика у врача-маммолога, УЗИ груди;
• рождение ребенка в возрасте до 30 лет;
• грудное вскармливание на протяжении как минимум 6 месяцев после родов;
• своевременное лечение гинекологических заболеваний;
• контроль за гормональным фоном;
• отказ от прерывания беременности и бесконтрольного приема оральных контрацептивов;
• здоровый образ жизни, полноценное питание, физическая активность.

Важную роль в ранней диагностике РМЖ играет диагностический скрининг. Женщинам в возрасте до 40 лет показано проведение УЗИ молочных желез каждые два года, после 40 лет ежегодно рекомендуется проходить маммографию. Регулярная диагностика позволит своевременно обнаружить изменения в тканях молочной железы и приступить к лечению на ранней стадии, что в разы повышает шансы на полное выздоровление.