Рак молочной железы (РМЖ) считается самым распространенным типом женской онкологии. Злокачественная опухоль отличается быстрым ростом и способностью к активному метастазированию. Несмотря на высокие показатели заболеваемости, своевременно начатое лечение позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз по раку груди.
Общая информация о заболевании
Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, которая образуется из эпителиальных тканей груди. Образование развивается из мутировавших клеток, которые вовремя не были распознаны иммунной системой и начали бесконтрольно делиться. Со временем у новообразования появляются собственные сосуды, атипичные клетки прорастают в окружающие ткани, поражают соседние органы, кости, лимфатическую систему.
Как правило, с каждым последующим делением опухоль становится более агрессивной, приобретает механизмы защиты, позволяющие ей уходить от иммунного ответа. Из-за генетического сбоя мутировавшие клетки утрачивают функции апоптоза (естественной гибели) и начинают атаковать здоровые структуры. По мере роста новообразование отравляет организм, дает метастазы в ближайшие и отдаленные части тела.
Поэтому основная задача лечения – взять злокачественный процесс под контроль и остановить деление агрессивных клеток. А в случае раннего обнаружения рака груди – полностью избавиться от патологических тканей.
Чаще всего раковые опухоли развиваются уже на фоне имеющихся нарушений молочной железы – мастита, мастопатии. В 80% случаев онкология обнаруживается у женщин после 50 лет. В этом возрасте друг на друга накладывается несколько неблагоприятных факторов, запускающих деление атипичных клеток.
Причины рака груди
В настоящее время не прекращаются поиски пускового механизма и факторов риска, которые приводят к РМЖ. До сих пор нет единого мнения о причинах возникновения патологии, но есть основания связать ее с изменениями гормонального фона, генетикой, внешними факторами.
Гормональные причины рака молочной железы
Молочная железа относится к гормонозависимым органам, поэтому остро реагирует на любые изменения уровня гормонов в крови. В развитии РМЖ особую роль играет эстроген – при избыточной выработке вещества риски по заболеваемости возрастают.
К другим факторам относят:
- избыточный синтез пролактина;
- нарушения функций щитовидной железы;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- заболевания надпочечников;
- гормональные расстройства на фоне воспаления и поликистоза яичников, эндометриоза, фибромиомы матки.
Предполагается связь между РМЖ и длительным приемом гормональных препаратов (в том числе оральных контрацептивов). Но после отмены средств риски уменьшаются из-за незначительного накопительного эффекта.
Репродуктивные факторы
В онкологии рак молочной железы связывают с особенностями менструального цикла, репродуктивной функцией, беременностями, родами, лактацией.
Вероятность появления злокачественных новообразований груди повышается в следующих случаях:
- раннее менархе (приход первой менструации);
- поздний климакс (после 55 лет);
- первичное и вторичное бесплодие;
- поздние первые роды (после 30 лет);
- нарушения менструального цикла;
- отсутствие беременностей;
- отказ от грудного вскармливания или короткий период лактации после родов (менее 5 месяцев);
- искусственные и самопроизвольные аборты в анамнезе.
Указанные факторы и состояния сопровождаются резкими колебаниями уровня половых гормонов и уменьшают свободный от менструальных циклов период. Молочная железа испытывает на себе резкие гормональные скачки и становится беззащитной перед канцерогенными факторами.
Генетический фактор рака молочных желез
В ряде случаев возникновение рака обусловлено генетическими причинами, когда в нескольких поколениях накапливаются мутации клеток молочной железы. Женщины, которые имеют одну и более ближайших родственниц, болеющих РМЖ, больше подвержены риску онкологии, чем другие пациентки. За развитие заболевания отвечают мутации в следующих генах молочной железы:
- BRCA-1;
- BRCA-2;
- BRCA-3;
- CHEK;
- NBS1;
- TP53.
Считается, что у 90% носителей этих видов генетических повреждений онкологические новообразования появляются до достижения женщиной 70-летнего возраста.
Другие факторы
Существуют внешние канцерогенные факторы, влияющие на развитие рака молочной железы у женщин. К ним относятся:
- активное и пассивное курение;
- употребление алкогольных напитков;
- преобладание животных жиров в рационе;
- хронические стрессы;
- ионизирующее излучение;
- воздействие химических токсинов;
- иммунные расстройства;
- малоподвижный образ жизни.
Некоторые специалисты среди причин называют отсутствие половой жизни, что приводит к застойным явлениям в области малого таза и гормональным нарушениям.
Классификация заболевания
По типу роста образования различают узловую и диффузную формы РМЖ. Первая представляет собой локально расположенное уплотнение с бугристой поверхностью, не спаянное с кожей. Вторая имеет ограниченную подвижность, плотно сращена с кожными покровами и окружающими тканями.
Диффузные опухоли подразделяют на несколько подтипов:
- Маститоподобные – по симптомам напоминают воспаление молочной железы, сопровождаются покраснением кожи и повышением температуры тела.
- Рожистоподобные – развиваются на фоне яркой гиперемии кожи в виде языков пламени и резкой гипертермии (до +40 °С).
- Отечно-инфильтративные – провоцируют возникновение отека молочной железы, кожа приобретает пастозность, вид “апельсиновой корки”. Опухоль не имеет четких контуров, пальпируется как разлитое уплотнение.
- Панцирные – плотный малоподвижный инфильтрат, который распространяется на железистую ткань, подкожно-жировую клетчатку, вызывает пигментацию кожи груди.
Во Всемирной организации здравоохранения используется гистологическая классификация РМЖ, в которой выделяют неинвазивные карциномы (без поражения базальной мембраны соединительной ткани) и инвазивные образования (проникающие сквозь мембрану). В каждом типе существует множество подтипов, к примеру:
- муцинозная карцинома;
- тубулярная карцинома;
- рак сальных желез;
- онкоцитарная карцинома;
- внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома;
- злокачественная опухоль соска;
- дольковая карцинома и др.
К редким разновидностям РМЖ относятся мультицентричные, эктопированные, синхронные опухоли и рак Педжета. Определение гистологического типа злокачественного новообразования играет решающую роль при выборе тактики лечения и составлении прогноза по заболеванию.
Стадии рака и особенности метастазирования
В онкологии используется сложная система определения стадирования опухоли – TNM. Она основана на нескольких критериях – размерах образования, наличии метастазов, поражении лимфоузлов, клинических признаках, морфологических свойствах атипичной ткани.
Согласно упрощенной системе в своем развитии рак груди проходит через 4 стадии:
- I – размер новообразования не превышает 2 см в диаметре, лимфоузлы и окружающая железу клетчатка не поражены, метастазов нет;
- II – опухоль увеличивается до 2-5 см, поражены подмышечные лимфатические узлы, метастазирование не наблюдается.
- III – размеры новообразования превышают 5 см в диаметре, атипичные клетки проникают в подкожную клетчатку, ближайшие и отдаленные лимфатические узлы.
- IV – раковое образование продолжает расти, поражая всю железистую ткань, прорастает в грудную стенку и кожу, образует множественные метастазы, в том числе в отдаленные органы.
Под метастазами понимают вторичные опухолевые очаги, которые возникают при перемещении злокачественных клеток по организму. Чаще всего они переносятся с током лимфы, но могут распространяться гематогенным (через кровь) или имплантационным (через прорастание) путем. РМЖ чаще всего метастазирует в:
- лимфатические узлы;
- головной мозг;
- кости;
- легкие;
- печень.
Реже обнаруживаются очаги в поджелудочной железе, селезенке, коже, бронхах, яичниках. Метастазы долгое время могут находиться в спящем состоянии (до нескольких лет), а под действием провоцирующих факторов начинают активно расти. На скорость метастазирования оказывают влияние: развитая сосудистая сеть вокруг первичной опухоли, иммунный статус и возраст пациентки.
Симптомы рака груди
Для начальных стадий РМЖ выраженная симптоматика не характерна – опухоль слишком мала и не обнаруживается при пальпации. Некоторые виды злокачественных новообразований могут расти в течение нескольких лет, не давая о себе знать и не влияя на самочувствие женщины. С увеличением размеров раковой опухоли в груди нащупывается узел – его структура плотная, иногда каменистая. Для уплотнения характерна безболезненность, ограниченная подвижность или полное ее отсутствие.
РМЖ сопровождается такими признаками:
- постоянный или эпизодический дискомфорт в области груди;
- выделения из сосков (самопроизвольные или при надавливании) – кровянистые, желтоватые, коричневые, темно-зеленые, с гнойным отделяемым;
- наличие одного увеличенного подмышечного лимфоузла со стороны уплотнения;
- изменения цвета кожи железы – приобретает розовый, красноватый или багровый оттенок;
- изменения структуры кожи – появление “апельсиновой корки”, шелушений и изъязвлений;
- деформации соска – утолщение, втяжение, фиксация;
- повышенная чувствительность в области ареолы;
- отечность молочной железы и верхней конечности со стороны поражения;
- выраженная венозная сетка на поверхности кожи груди.
При прогрессировании заболевания симптоматика становится более интенсивной, присоединяется болевой синдром – болезненность ощущается как при пальпации, так и в состоянии покоя. При внешнем осмотре отмечается деформация груди:
- увеличение или уменьшение размеров;
- подтягивание железы вверх;
- “фиксация” к грудной стенке;
- изменение контуров;
- появление ямочек или бугорков на поверхности.
Изменения легче всего обнаружить перед зеркалом, если встать напротив него с поднятыми вверх руками. При рожистой или маститоподобной форме рака наблюдается повышение температуры тела до +39-40 °С.
На поздних стадиях к общей симптоматике присоединяется астенический синдром – потеря массы тела, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности, слабость, отсутствие аппетита.
При появлении метастазов возникают симптомы, характерные для поражения определенных органов. Например, раковые очаги бронхолегочной системы будут вызывать кашель и затруднения дыхания, метастазы в скелет – костные боли и т.п.
Принципы диагностики
При самостоятельном обнаружении уплотнения в груди женщина может обратиться к гинекологу, маммологу, онкологу. При подозрении на рак молочной железы проводится комплексная диагностика:
- оценка жалоб пациентки;
- сбор гинекологического, акушерского, семейного анамнеза (были ли случаи онкологии у ближайших родственников);
- получение информации об особенностях менструального цикла, наличия сопутствующих заболеваний;
- визуальная оценка состояния МЖ и тщательная пальпация.
При осмотре врач обращает внимание на симметрию правой и левой груди, состояние сосков и ареолы, наличие отеков, изменения кожных покровов, участки инфильтрации. Пальпируются регионарные лимфоузлы (подмышечные, подключичные, надключичные) для оценки размеров, консистенции, подвижности.
Лабораторные диагностические исследования включают:
- анализы крови – развернутый клинический и биохимический;
- клинический анализ мочи;
- изучение биопсийного материала молочной железы, взятого во время диагностических процедур или операции – для определения типа опухоли;
- цитологическое исследование тканей МЖ и лимфатических узлов – для уточнения стадии онкологического процесса;
- генетическое обследование – показано при отягощенном наследственном анамнезе;
- анализ на онкомаркеры – наибольшей информативностью обладает показатель СА15.3.
В большинстве случаев требуется оценка гормонального статуса женщины и изучение функций яичников. В результатах анализа на гормоны указывают уровень эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина.
Метод биопсии
Биопсия – процедура взятия небольших фрагментов тканей молочной железы для дальнейшего лабораторного исследования. Методика помогает установить злокачественность образования и определить форму рака, что играет огромную роль в разработке программы лечения.
Существует 3 способа выполнения биопсии:
- Тонкоигольная аспирационная – наиболее щадящая манипуляция, когда забор материала выполняется шприцем с тонкой длинной иглой.
- Толстоигольная (трепан-биопсия) – предпочтительный способ взятия биоптата с использованием иглы большего диаметра. Процедура позволяет получить “столбик” тканей для более детального изучения под микроскопом.
- Хирургическая – забор материала проводится через небольшой надрез в коже в ходе мини-операции под местной анестезией.
Биопсия проводится под контролем ультразвукового аппарата или рентгена, что позволяет с высокой точностью получить доступ к зоне локализации опухоли. Результаты исследования, как правило, готовы в течение 3-5 рабочих дней после процедуры.
Инструментальная диагностика
Получить полную картину заболевания онкологу удается при помощи инструментальных диагностических методов. Женщине предстоит пройти комплекс исследований:
- Билатеральную маммографию – самый информативный метод диагностики опухолей груди (точность достигает 95%). Независимо от локализации уплотнения в рамках одной процедуры исследуются правая и левая железа. Метод заключается в использовании низких доз рентген-излучения, что позволяет визуализировать структуру тканей, определить характер роста опухоли, степень поражения органа.
- УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов – предпочтительный метод диагностики в отношении молодых женщин (до 40 лет). Из-за повышенной плотности молочных желез рентген в этом возрасте может оказаться неинформативным. В некоторых случаях ультразвуковым исследованием дополняют стандартную маммографию для получения более точных диагностических данных. В ходе УЗИ удается выявить новообразования, оценить их локализацию и размеры, провести динамическое наблюдение за узлом в процессе лечения.
- Дуктография – рентген-диагностика с применением контрастного вещества, направленная на изучение протоков МЖ. За счет введения контраста млечные протоки и опухоли в них хорошо визуализируются на пленке.
- МРТ – магнитно-резонансная томография проводится также на фоне контрастирования. Исследование позволяет определить стадийность опухоли, особенности ее кровоснабжения, обнаружить пораженные участки соседних органов.
При подозрении на метастазы в костях проводится сцинтиграфия. Показано УЗ-исследование органов малого таза, брюшной полости, рентген или КТ грудной клетки для выявления отдаленных раковых очагов.
Лечение рака молочной железы
Лечение РМЖ планируется при участии нескольких специалистов – маммолога, онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта. Такой подход позволяет составить программу, в которой оптимально сочетаются системные и локальные методы терапии. Подход к лечению будет зависеть от нескольких факторов:
- гистологической характеристики первичной опухоли;
- стадии развития ракового процесса;
- размеров и агрессивности новообразования;
- наличия метастазов;
- возраста женщины;
- наличия сопутствующих заболеваний;
- особенностей гормонального фона.
Прежде всего врачи ориентируются на стадийность опухоли в соответствии с международной классификацией МОЗ. Разработаны стандартные протоколы лечения рака молочной железы у женщин, в которые могут вноситься коррективы с учетом индивидуальных особенностей пациентки.
Операция
В последние годы предпочтение отдается щадящим хирургическим методам, которые позволяют удалить злокачественное образование, но при этом сохранить женщине грудь. Такие операции особенно эффективны на I и II стадиях РМЖ – проводится резекция (частичное удаление) молочной железы вместе с опухолью и близлежащими тканями.
На поздних стадиях, когда уплотнение крупное или обнаружено несколько пораженных участков, проводится мастэктомия. Во время операции хирург полностью удаляет больную железу вместе с грудными мышцами и подмышечными лимфатическими узлами. При генетической предрасположенности к РМЖ онколог может предложить превентивное удаление второй железы, чтобы предупредить распространение онкопроцесса на противоположную сторону.
По желанию женщины и при отсутствии противопоказаний уже во время операции мастэктомии врач может установить силиконовые импланты, и тем самым вернуть груди естественную форму. В некоторых случаях маммопротезирование откладывают и выполняют спустя несколько месяцев (и даже лет) после удаления ракового очага.
Лучевая терапия
Радиотерапия как самостоятельный метод лечения РМЖ применяется редко, но в рамках комбинированного лечения может использоваться на любой стадии заболевания. Облучение назначают после операции по удалению новообразования или перед вмешательством для уменьшения объема опухоли.
В современной онкологии используются линейные ускорители нового поколения, которые действуют целенаправленно, не затрагивая здоровые ткани. Облучение может проводиться в нескольких режимах:
- Наружная радиотерапия – облучение рентген-аппаратом в условиях стационара.
- Брахитерапия – введение в целевую область имплантов с радиоактивными веществами.
Наружная методика применяется чаще всего, проводится курсом в несколько недель, который разрабатывается с учетом характеристик злокачественной опухоли.
Химиотерапия
Химиотерапия подразумевает использование препаратов-цитостатиков, которые предотвращают дальнейшее деление мутировавших клеток. Под действием медикаментозного лечения:
- уменьшаются размеры первичной опухоли;
- подавляется рост атипичных клеток в участках метастазирования;
- предотвращаются рецидивы РМЖ.
Химиопрепараты действуют тотально – на все раковые клетки независимо от их локализации. Методика используется в комплексе с другими способами лечения – операцией, лучевой терапией. При инвазивном местнораспространенном РМЖ лечение всегда назначается с применения цитостатиков.
В рамках адъювантной терапии онкозаболеваний химиопрепараты назначаются после успешного хирургического удаления первичного очага. Это позволяет закрепить результаты операции, повысить эффективность лечения, предупредить рецидивирование опухоли.
При распространенном раке химиотерапия проводится в паллиативных целях – улучшает самочувствие женщины, уменьшает выраженность симптомов, увеличивает продолжительность жизни.
Гормональная терапия
Препараты на основе гормонов используются как компонент комплексного лечения рака молочной железы. Методика эффективна при гормонозависимой онкологии и направлена на подавление выработки эстрогенов. Выбор медикамента зависит от возраста и менструального статуса пациентки:
- регулярные менструации;
- пременопауза;
- постменопауза.
По показаниям женщине может быть предложена операция по удалению яичников, что автоматически приводит к прекращению синтеза эстрогенов, стимулирующих рост ракового очага.
Профилактика РМЖ
Цель профилактики – свести к минимуму влияние факторов, которые способствуют возникновению злокачественных новообразований груди. Вероятность развития заболеваний снижают:
- регулярное самообследование груди – ежемесячно по окончании менструации;
- регулярная диагностика у врача-маммолога, УЗИ груди;
- рождение ребенка в возрасте до 30 лет;
- грудное вскармливание на протяжении как минимум 6 месяцев после родов;
- своевременное лечение гинекологических заболеваний;
- контроль за гормональным фоном;
- отказ от прерывания беременности и бесконтрольного приема оральных контрацептивов;
- здоровый образ жизни, полноценное питание, физическая активность.
Важную роль в ранней диагностике РМЖ играет диагностический скрининг. Женщинам в возрасте до 40 лет показано проведение УЗИ молочных желез каждые два года, после 40 лет ежегодно рекомендуется проходить маммографию. Регулярная диагностика позволит своевременно обнаружить изменения в тканях молочной железы и приступить к лечению на ранней стадии, что в разы повышает шансы на полное выздоровление.
Связь между развитием РМЖ и травмами молочных желез остается спорным вопросом. Сведений о том, что сдавливания и удары приводят к неконтролируемому делению аномальных клеток, недостаточно, чтобы сделать подобные выводы. Но все-таки белье лучше выбирать удобное, которое не стягивает грудь.
Наиболее благоприятным будет прогноз для РМЖ первой стадии – в этом случае пятилетняя выживаемость составляет около 95-90%. При второй стадии показатели снижаются до 70-50%, при третьей – до 35%. При отсутствии регионарных метастазов и своевременно начатом лечении женщины живут 10 и более лет после постановки диагноза.
Новые опухоли могут появиться в любой момент после окончания лечения, особенно если первичная опухоль была обнаружена поздно. Поэтому для профилактики рецидивов назначают поддерживающие курсы химиотерапии и облучения.
При необходимости в клинике можно оформить больничный лист, а также карту беременной и некоторые другие документы.
Гинекология: лечение и диагностика
Первичная консультация включает в себя:
- осмотр в кресле;
- сбор анамнеза;
- анализ жалоб.
После этого назначается лечение или выписываются рекомендации врачом о периодичности прохождения обследования. Пациентка находится под полным сопровождением медицинского работника и в любое время может связаться с ним, при возникновении непредвиденных ситуаций. Для себя тоже можно ознакомиться с основными разделами в науке гинекология.