Рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается между печенью и 12-перстной кишкой, пересекается с желчевыводящими протоками и сосудами. Орган выполняет две функции — выводит желчь из печени и желчного пузыря и вырабатывает желудочный сок (основной фермент для пищеварения). Также ПЖ синтезирует гормоны, необходимые для регуляции обменных процессов и усвоения пищи.

В результате мутации эпителиальных или железистых клеток начинается активный рост опухоли. При разрастании она перекрывает желчевыводящий проток и вызывает механический гепатит. Состояние приводит к общей интоксикации и сепсису. При раке ПЖ закрываются панкреатические протоки, из-за чего прекращается синтез ферментов, необходимых для пищеварения.

Онкология поражает печень, нарушает работу желудочно-кишечного тракта и быстро распространяется на другие органы и лимфоузлы. Без своевременного лечения это приводит к летальному исходу.

По анатомическому строению в железе выделяют головку, тело и хвост. Головка тесно примыкает к желчевыводящему и панкреатическому протокам, соединяясь с двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем. Поперек тела проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Исходя из локации новообразования и вида мутирующих клеток, классифицируют болезнь.

Возможные виды рака поджелудочной железы:

1. С учетом месторасположения в органе:

• поражение головки — 60% случаев;
• тела — 10%;
• хвоста — 5%;
• всей железы — 25%.

2. В зависимости от типа пораженных клеток:

• аденокарцинома — диагностируется в 80–90% случаев, состоит из эпителиальных клеток;
• кисты злокачественного типа;
• нейроэндокринные новообразования (островковые клетки), встречаются в 5%;
• плоскоклеточный;
• цистаденокарцинома;
• саркома (врожденное заболевание).

Внутрипротоковые опухоли часто диагностируют как доброкачественные, но в ряде случаев онкология прогрессирует и переходит в злокачественную. Кисты и цистаденокарциному относят к простым новообразованиям с благоприятным прогнозам лечения.

К самым опасным относят рак, сформированный в головке ПЖ. Сложность составляет анатомическое расположение опухоли — глубоко внутри органов брюшной полости, плотно соединена с желчным и панкреатическим протоками, переносящим агрессивные жидкости (желчь и желудочный сок). В ходе операции высок риск повреждения протоков и заражения окружающих тканей. Также сложность представляют опухолевые клетки, плохо реагирующие на разные методы лечения.

Согласно международной классификации с шифром TNM, патологию обозначают следующими буквами:

• T — характеристика новообразования по шкале от 0 до 4. В данном случае 0 — это бессимптомный начальный уровень, 1–4 — стадии, в зависимости от размеров и расположения;
• N — характеристика распространения раковых клеток на лимфоузлы по шкале 0–3. Где 0 — отсутствие, а 1, 2 или 3 — наличие поражения разных групп лимфоузлов;
• M — характеристика метастазирования опухоли от 0 до 1. В данном случае 0 — это отсутствие, а 1 — наличие метастазов в отдаленные органы.

Например, T2N1M0 означает вторую стадию с поражением региональных лимфоузлов, но без метастазов.

В 40 – 50% случаев рак ПЖ диагностируют на 3 или 4 стадии, когда уже имеются метастазы, затрагивающие легкие, печень, легкие, кишечник. В данном случае прогноз неблагоприятный и хирургическое вмешательство не проводят. Терапия направлена на уменьшение симптомов и облегчение болезненности.

На 1 и 2 стадии онкология в большинстве случаев поддается лечению, сложность зависит от локации опухоли и анамнеза больного. Операция требует высокого мастерства хирурга и слаженной работы всего отделения для успешной реабилитации и достижения устойчивой ремиссии заболевания.

Причины появления опухоли в поджелудочной железе

Определенных предпосылок к развитию рака не существует, так как у всех организм по-разному реагирует на определенные процессы в органах и системах. Однако можно выделить факторы риска, которые наиболее часто приводят к появлению злокачественных новообразований в органе.

Основными факторами риска карциномы поджелудочной железы являются:

• хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь — длительный воспалительный процесс, который при появлении дополнительных условий приводит к мутации клеток железы;
• неправильное питание с избытком углеводов — поджелудочная железа испытывает повышенную нагрузку, что может повлиять на ее функцию;
• сахарный диабет 2 типа — у пациентов с пониженной чувствительностью к инсулину в первую очередь поражаются клетки поджелудочной железы;
• цирроз печени;
• частое употребление табака и алкоголя, особенно в комплексе с нарушением работы ЖКТ — канцерогены и токсины образуются в печени и желчи, поражают вовлеченные органы;
• наследственность;
• ожирение, особенно в области живота;
• возраст старше 60 лет.

Также предрасположенностью к раку считают доброкачественные изменения в печени, желчном пузыре или на поджелудочной — это кисты и аденомы. Женщины и мужчины подвержены одинаковому риску заболеть, однако среди последних процент заболеваемости немного выше. Это может быть связано с вредными привычками и плохим питанием, что приводит к частым интоксикациям организма.

На начальной стадии заболевание не имеет определенной клинической картины, поэтому может диагностироваться случайно.

По мере разрастания опухоли и давления на протоки железы, симптомы нарастают, появляются:

• Боль в верхней части живота, которая может отдавать в спину. Возникает при большом размере новообразования от сдавления органа.
• Быстрое снижение массы тела без причины — вызвано интоксикацией.
• Желтуха — развивается в случае механического сдавливания опухолью желчевыводящего протока, выходящего из печени.
• Расстройство пищеварения — запор или диарея, тошнота, вздутие, пропадает аппетит (особенно к мясным блюдам).
• Слабость, быстрая утомляемость.
• Температура тела не падает ниже 37 градусов, озноб.

Характерное отличие боли в поджелудочной — ухудшение состояния в положении лежа и улучшение при наклоне туловища вперед. Во время или после еды боль усиливается, появляется тошнота, головокружение и слабость. Также есть отличия в характере болевого синдрома, в зависимости от места расположения новообразования. Если в головке — болит в правом подреберье, если в теле — вверху живота слева, если в хвосте — возникает опоясывающая боль.

Проявление рака ПЖ иногда начинается с тромбоза нижних конечностей. Может быть поражение глубоких вен, которые внешне не заметны. Состояние сопровождается отеками, гиперемией и повышением температуры кожи в данной области. Появляется тяжесть в ногах и боль после длительного стояния.

На поздних стадиях, когда опухоль разрастается и перекрывает протоки железы, развивается механическая желтуха. Первыми признаками осложнения являются одновременное потемнение мочи и осветление кала. Кожа приобретает сначала желтый оттенок, затем становится зеленоватой, состояние сопровождается зудом. Также желтеют склеры глаз.

Опасные осложнения рака, которые приводят к летальному исходу:

• интоксикация,
• увеличение селезенки,
• разрыв метастазами других органов;
• внутреннее кровотечение,
• тромбоэмболия,
• усугубление сахарного диабета,
• печеночная и почечная недостаточность, приводящие к коме.

Новообразование в области головки ПЖ проявляется быстрее. Если в теле или хвосте — болезнь долго проходит бессимптомно. Быстро развивается диабет.

На ранней стадии рак можно обнаружить только случайно во время профилактического УЗИ или осмотра других органов брюшной полости. Пациент обычно обращается к врачу, когда болезнь прогрессирует и появляются симптомы — боль в животе, тошнота и пожелтение кожи. В этом случае, чаще всего, уже есть метастазы и прогноз лечения неблагоприятный.

Заболевание диагностирует гастроэнтеролог или терапевт при первичном осмотре. Врач выслушивает жалобы, осматривает кожные покровы и склеры глаз, проводит пальпацию брюшной полости. При подозрении на заболевание врач замечает увеличенную печень и селезенку, может быть уплотнение в области ПЖ. Часто патология сопровождается асцитом — скоплением жидкости в брюшине.

Для уточнения диагноза специалист назначает:

• УЗИ органов брюшной полости. Первичная диагностика, которая часто оказывается малоэффективной в случае с изучением ПЖ. Орган расположен глубоко и плохо визуализируется абдоминальным методом. Также скопление газов в кишечнике мешают прохождению УЗ лучей и, следовательно, оценке картины.
• Эндоультрасонография — исследование органов брюшной полости с помощью эндоскопа, снабженного на конце миниатюрной камерой. Эндо-УЗИ позволяет с 97% вероятностью обнаружить и дифференцировать новообразование не только кишечника, по которому продвигается трубка, а и соседних органов. Во время исследования изображение с камеры выводится на экран, врач может выполнить забор клеток для биопсии. Проводится под седацией.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — проводится с помощью эндоскопа, но с введением контрастного вещества и с рентгенографическими снимками. Во время процедуры специалист может провести биопсию.
• Компьютерная томография или МРТ с контрастом — позволяет определить наличие новообразований и их точную локацию, дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, наличие метастазов, определить стадию. Неинвазивная процедура, при которой биопсия невозможна.
• Чрескожная холангиография — тонкоигольная пункция ПЖ под контролем УЗ-аппарата. Прокол делается сбоку со стороны спины. С помощью УЗИ врач выбирает место для забора биоматериала для последующей биопсии. Проводится как дополнительная диагностика к КТ или МРТ или в случае, если кишечная непроходимость не позволяет выполнить забор клеток эндоскопическим методом.
• Ангиография — рентген с контрастом. Проводится с целью определения операбельности опухоли.
• Анализы крови на онкомаркеры — CA 19-9 и РЭА. Проводится как вспомогательный показатель. Повышенные значения означают, что болезнь прогрессирует.
• Биохимический анализ крови — необходим для оценки работы ПЖ, процесса выработки ферментов, кислоты, уровня белка.

После проведения биопсии в ходе диагностики материал сдается на гистологический анализ в лабораторию. Метод позволяет с предельной точностью определить наличие раковых клеток и их тип. Проводится перед операцией.

Комплексная диагностика помогает не только установить диагноз, но и выбрать тактику лечения. По результатам исследований врач определяет стадию болезни, локацию метастазов, возможность проведения и эффективность операции.

При панкреатобильном раке выбирают хирургический метод лечения, радио-, химио- или гормональную терапию. Успешный прогноз только на ранней стадии, когда опухоль операбельна и нет метастазов. Обязательное условие для этого — своевременная диагностика.

Выбор лечебной тактики зависит от:

1. Стадии рака и наличия метастазов.
2. Общего состояния пациента, сможет ли он перенести операцию или прием агрессивных лекарственных препаратов.
3. Наличия противопоказаний к методам терапии — непереносимость отдельных лекарств, нарушения свертываемости крови, сопутствующих заболеваний.

Сложность лечения состоит в особенности злокачественных клеток, которые аномально быстро делятся и распространяются в другие органы. Наибольшую сложность представляет рак в головке ПЖ, так как операцию технически сложно провести в месте сплетения разных протоков, артерий и соединения органов.

Также опасность представляют осложнения, которые появляются после операции. Необходимо учитывать все риски и способность пациента перенести лечение. Пожилой возраст и наличие хронических заболеваний ухудшают прогноз, молодые пациенты лучше переносят терапию.

Хирургический метод лечения

Операцию проводят на 1 или 2 стадии онкологии при условии, что опухоль не вышла за пределы органа и не метастазировала в другие ткани. Чем крупнее новообразование и больше метастазов, тем менее эффективной будет операция.

Панкреатодуоденальная резекция

Метод применяют при раке тела или хвоста ПЖ (дистальная панкреатэктомия). При этом пораженный участок хирургически удаляется с сохранением основных функций — вывод желчи и выработка ферментов.

При поражении всей ПЖ или ее головки, проводят тотальную панкреатэктомию. Удаляют поджелудочную, часть двенадцатиперстной кишки, перерезают желчевыводящие протоки. При поражении желчного, печени или селезенки, лимфоузлов — удаляют также пораженные части этих органов. Операция предельно сложная и для ее выполнения необходимо высокое мастерство хирурга и высокотехнологичное оборудование в операционной.

Тотальная резекция, при которой удаляется весь орган, предполагает пожизненный прием ферментов и инсулина для поддержания работы организма.

На ранней стадии эффективна технология с применением нано-ножа. Это метод, при котором на опухоль воздействуют электродами, проводящими электрические импульсы. Операция проходит под контролем КТ. После обработки новообразования электрическим током происходит разрушение клеток и их естественное выведение из организма.

Паллиативная хирургия

Проводится для устранения механической желтухи перед панкреатэктомией или в качестве самостоятельного метода лечения, когда метастазы не дают возможности провести операцию. Цель вмешательства — восстановление оттока желчи, облегчение состояния пациента.

В ходе эндоскопического исследования оценивается состояние протоков. Если на определенном участке опухоль их сдавила, микроинструменты в эндоскопе механически расширяют просвет трубки. Изначально устанавливается временный дренаж, а затем стент, после чего желчь может свободно отходить.

Химиотерапия

Метод заключается во внутривенном введении медикаментозных препаратов с целью остановить деление раковых клеток, уменьшить размер опухоли, продлить жизнь больному. Если химиотерапия дала результат и новообразование стало меньше, метастазы ушли из других органов — выполняют операцию. Химиотерапия также необходима после установки стента и операций на нейроэндокринных опухолях.

Лучевая терапия

Метод воздействия на опухоль и метастазы с помощью радиоактивного излучения, если химиотерапия не дала результат. Проводится внешним способом на все тело на рентген аппарате или изнутри, для локального облучения определенной области. Цель процедуры — уменьшить распространение онкопатологии.

Гормональная и симптоматическая терапия

Вспомогательный метод воздействия на опухоль. Прием лекарственных препаратов эстрогена помогает остановить рост и деление раковых клеток. Также выписывают обезболивающие для купирования болевого синдрома и лекарства, с учетом появившихся симптомов.

После операции на ПЖ на 1 стадии, удается продлить жизнь пациенту в среднем на 5 лет или более в 30% случаев. На 2-3 стадии показатель не превышает 15%, а на 4 — 3%.

Благоприятный прогноз зависит также от физического состояния пациента и от качества проведенной операции. Опыт и мастерство хирурга, оснащение и подготовка отделения, правильная реабилитация — залог успешного исхода, продления жизни пациента и достижения устойчивой ремиссии.

Особенность лечения онкобольных состоит не только в сложности самой операции, но и в наличии послеоперационных осложнений. После удаления поджелудочной железы швы на протоках длительно и плохо заживают. Необходимо обеспечить отток желчи и предупредить протекание агрессивных жидкостей в местах соединения тканей.

В реабилитационном периоде (с момента операции и последующие месяцы) пациенту обеспечивают:

• прием обезболивающих для облегчения состояния и предупреждения болевого искривления тела;
• специальную диету — стол №5;
• послеоперационный уход и гигиену внешних швов;
• прием ферментных и инсулиносодержащих, противовоспалительных препаратов;
• физиотерапию.

Пациенты, перенесшие операцию на ПЖ, должны всю жизнь придерживаться правильного рациона питания с некоторыми ограничениями. Калорийность ежедневного рациона — 1800 калорий.

Следует исключить продукты, провоцирующую выработку желудочного сока или желчи, — это жирные мясные блюда, специи, масло, кислое и соленое. Пища должны быть вареной, запеченной в духовке или приготовленная на пару, с большим количеством клетчатки. Рекомендовано употребление растительного белка и диетического мяса. Кушать необходимо небольшими порциями, не менее 5 раз в день.

В качестве профилактики рака ПЖ, необходимо отказаться от алкоголя и курения, вести здоровый образ жизни для снижения риска ожирения. Периодическое прохождение профосмотра с УЗИ поможет выявить патологию на раннем этапе, еще до появления симптомов, и пройти лечение.