Заболевание развивается при расширении естественного отверстия в диафрагме, сквозь которое пищевод переходит в полость живота. Второй фактор, способствующий смещению органов, — ослабление связок, фиксирующих абдоминальный отдел пищевода, мышечный сфинктер и верхнюю (кардиальную) часть желудка.

Развитию болезни также способствуют:

• возрастные изменения соединительной ткани, чрезмерное расслабление диафрагмальной мышцы;
• нарушения перистальтики при дискинезии, функциональной диспепсии;
• заболевания ЖКТ: хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит;
• рубцовое изменение пищевода вследствие ожогов, травм;
• астеническое телосложение;
• патологии соединительной ткани: синдром Марфана, дивертикулез кишечника, варикозное расширение вен.

Основной провоцирующий фактор грыжи пищевода — резкое увеличение внутрибрюшного давления. Ситуация возникает при метеоризме, многократной рвоте, хроническом кашле, подъеме тяжестей. Смещению органов способствует избыточный вес, травмы живота, крупные новообразования в брюшной полости. Для женщин важным фактором риска выступает беременность.

По времени возникновения грыжи подразделяются на врожденные, формирующиеся на фоне пороков развития у детей, и приобретенные, которые развиваются с возрастом при дегенеративных изменениях в связочном аппарате.

По анатомическим особенностям выделяют 3 варианта ГПОД:

1. Скользящая (аксиальная). Органы свободно проникают через пищеводное отверстие, могут самостоятельно возвращаться в нормальное положение после ликвидации провоцирующих факторов. Это наиболее распространенный вариант болезни, который вызывает минимальные симптомы и многие годы может оставаться незамеченным.
2. Параэзофагеальная. Брюшной отдел пищевода и нижний эзофагеальный сфинктер находятся под диафрагмой, а часть тела желудка перемещается в грудную полость. Такое расположение органов резко нарушает транзит пищевого комка, вызывает яркие клинические проявления.
3. Смешанная. Патология сочетает черты аксиальной и параэзофагеальной грыжи, сопровождается серьезными нарушениями анатомии в верхних отделах ЖКТ.

В отдельную категорию выделяют врожденное укорочение пищевода, при котором желудок легко скользит через диафрагмальное отверстие и оказывается в грудной полости. Обычно патология диагностируется в периоде новорожденности, подлежит хирургической коррекции в раннем возрасте.

Болезнь не имеет специфических признаков, на начальных этапах может протекать бессимптомно. Она часто диагностируется случайно при обследовании по другому поводу. Выраженные симптомы заболевания развиваются при значительном перемещении органов в грудную полость и развитии осложнений.

Главная жалоба при грыже пищевода — боли в грудной клетке и верхних отделах живота, которые имеют дифференциальные признаки:

• возникают после обильного приема пищи, активной физической работы, наклонов туловища вперед;
• усиливаются, если после еды человек принимает положение лежа;
• могут отдавать в межлопаточную зону, принимать опоясывающий характер;
• нередко располагаются ближе к левой половине грудной клетки, поэтому ошибочно воспринимаются как признак сердечной патологии;
• уменьшаются после смены позы, отрыжки, рвоты, выпивания нескольких глотков воды.

Болевой синдром дополняется нарушениями пищеварения. Возникает отрыжка воздухом, срыгивания недавно съеденной пищей, изжога, частая икота. Со временем развиваются затруднения при прохождении еды по пищеводу, из-за чего пациент переходит на полужидкую протертую пищу.

В 30% случаев главным признаком ГПОД является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. С такими жалобами пациенты обращаются к кардиологу, но подобранное лечение не дает ожидаемого эффекта.

Самое частое осложнение — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Нарушения анатомии пищевода и желудка провоцируют обратный заброс кислого химуса, что становится причиной раздражения и воспаления слизистой оболочки. ГЭРБ осложняет течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, вызывает сильные боли за грудиной, кислую отрыжку, мучительную изжогу.

Другие возможные осложнения:

• эрозии и язвы пищевода;
• стриктуры (сужения) просвета пищеварительного канала, которые создают серьезные ограничения в питании;
• ущемление органов в диафрагмальном отверстии, приводящее к некрозу (отмиранию) тканей;
• желудочные кровотечения;
• пищевод Барретта — предраковое состояние, при котором в нижнем отделе пищевода появляются эпителиальные клетки кишечного типа.

Осложнения ГПОД требуют сложных хирургических манипуляций, длительного восстановления. Чтобы избежать таких последствий, следует обращаться за помощью сразу же при появлении загрудинных болей, когда лечение можно провести консервативным или малоинвазивным способом.

На первичной консультации хирург детально расспросит пациента о симптомах и выяснит давность их появления, определит провоцирующие факторы развития диафрагмальной грыжи.

Постановка диагноза невозможна без инструментальных методов исследования:

• рентгенография ЖКТ — визуализация с контрастным веществом (бариевой взвесью) показывает наличие и размеры грыжи, ее анатомические особенности, сопутствующие нарушения моторики пищеварительного канала;
• фиброгастроскопия — эндоскопическая диагностика позволяет врачу осмотреть стенки пищевода и желудка, выявить признаки рефлюкс-эзофагита и других осложнений;
• эзофагеальная манометрия — функциональное исследование оценивает состояние пищеводных сфинктеров, сократительную активность органа;
• суточная рН-метрия — диагностика используется при подозрении на рефлюксную болезнь, чтобы определить частоту обратных забросов желудочного содержимого и уровень кислотности в пищеводе.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко маскируется под другие хирургические и гастроэнтерологические заболевания, поэтому требуется расширенная программа диагностики. Для своевременной постановки диагноза важен профессионализм врача, который сумеет заподозрить болезнь по клиническим признакам и сразу назначит нужные исследования.

На начальных стадиях болезни ограничиваются консервативной терапией. Она направлена на ликвидацию субъективных признаков ГПОД, снижение внутрибрюшного давления.

Для медикаментозного лечения применяют:

• антациды и антисекреторные препараты, чтобы контролировать кислотность в гастроэзофагеальной зоне, предотвратить воспалительные изменения в пищеводе;
• спазмолитики и анальгетики для уменьшения болевого синдрома;
• прокинетики, которые улучшают перистальтику, способствуют продвижению пищевых масс в кишечнике;
• витаминные комплексы и препараты железа, если у больного диагностируется нутритивная недостаточность.

Большое значение имеет коррекция образа жизни, готовность пациента придерживаться врачебных рекомендаций. Необходимо ограничить физические нагрузки, отказаться от ношения тугих поясов, не наклоняться и не ложиться сразу после еды. Чтобы уменьшить загрудинное жжение и боли по утрам, рекомендуют спать на высокой подушке или приподнять головной конец кровати на 15-20°. Такое положение препятствует забросу кислого содержимого в пищевод.

В ежедневном рационе должны преобладать отварные, запеченные и приготовленные на пару блюда с небольшим количеством специй. Необходимо уменьшить разовый объем порции, увеличить частоту приемов пищи, тщательно пережевывать каждый кусочек. Следует полностью отказаться от алкоголя, который негативно влияет на моторику и состояние слизистой оболочки ЖКТ.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство потребуется при безрезультатности консервативной тактики, развитии осложнений. Хирурги используют разные техники лечения, которые подбираются с учетом клинической ситуации.

Операции при ГПОД делятся на несколько категорий:

• ушивание и укрепление диафрагмального отверстия (крурорафия, пластика грыжи пищевода);
• восстановление физиологического угла между пищеводом и дном желудка;
• фиксация желудка в правильном положении (гастропексия, фундопликация);
• удаление пораженного отдела пищевода, формирование нового гастроэзофагеального соединения (анастомоза).

Хирурги клиники «Время первых» успешно проводят операции, возвращая пациента к полноценной жизни без боли и ограничений. Плановые вмешательства выполняются лапароскопическим способом через 3-4 небольших прокола, а грыжевые ворота укрепляются безопасными сетчатыми имплантатами. Такой метод сокращает период реабилитации, показывает хороший функциональный результат.

Персональный план лечения грыжи пищевода разрабатывается во время консультаци�