Миома матки

Болезнь характеризуется образованием в ткани органа множественных или единичных узлов. По локализации этих узлов выделяют несколько вариантов лейомиом:

• подслизистая (субмукозная);
• интрамуральная (в толще мышечной стенки);
• субсерозная (под наружной оболочкой);
• межсвязочная;
• шеечная;
• неуточненная.

В 95% случаев образования развиваются в теле матки.

Такая система не охватывает все возможные расположения узлов и является упрощенной. Поэтому, для более достоверной оценки локализации процесса, Международная федерация акушерства и гинекологии создала расширенную версию классификации миом, выделив 10 типов:

• субмукозные:

1. Тип 0 — узел на «ножке», полностью находится в полости матки;
2. Тип 1 — узел в полости матки на 50% и более;
3. Тип 2 — узел в полости матки менее чем на 50%.

• другие:

1. Тип 3 — интрамуральный узел, который примыкает к эндометрию;
2. Тип 4 — интрамуральное расположение;
3. Тип 5 — узел находится в толще мышечной ткани, выступает на поверхность менее 50%;
4. Тип 6 — узел находится в толще мышц, выступает на поверхность более 50%;
5. Тип 7 —  узел на «ножке», располагается над поверхностью матки;
6. Тип 8 — другие варианты расположений (шейка).

• гибридные: узлы, контактирующие и с эндометрием, и с серозной оболочкой матки.

По количеству узлов лейомиома может быть единичная или множественная.

По степени дифференцировки клеток ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) выделяет обычную лейомиому, клеточную, причудливую, пролиферирующую, лейомиобластому, внутрисосудистый лейомиобластоз, предсаркому.

Достоверные причины развития этой болезни неизвестны. Миома матки — гормонозависимое образование. Она не встречается до менархе (до первого менструального цикла), регрессирует после наступления менопаузы. Миоматозные узлы содержат большое количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, поэтому активно растут у женщин репродуктивного возраста. Женские половые гормоны способствуют прогрессированию болезни, но не являются ее причиной. Инициатор роста не выяснен до сих пор.

Факторы риска:

• раннее менархе;
• отсутствие родов;
• возраст 35-45 лет;
• курение;
• прием КОК (комбинированные оральные контрацептивы);
• высокий паритет;
• ожирение;
• воспалительные заболевания;
• прием тамоксифена.

В заболеваемости лейомиомой матки прослеживается наследственный фактор. В 10% случаев наблюдаются «семейные формы» болезни.

Большинство женщин не предъявляет никаких жалоб и выявление миом является случайной находкой при профилактических осмотрах. Только в 25-30% случаев развиваются клинические проявления. Это связано с увеличением размеров миоматозного узла. При развитии симптоматики пациентки жалуются на обильные менструации, ациклические кровотечения, боли в нижних отделах живота, бесплодие, невынашивание, болезненность при половом акте, нарушение работы близлежащих органов (расстройства мочеиспускания, проблемы со стулом).

Железодефицитная анемия наиболее частое осложнение лейомиомы. Она развивается из-за обильных менструальных кровотечений. Симптомы нарастают постепенно, поэтому женщины не всегда обращают на это внимание. Хроническая анемия проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головокружениями, бледностью кожных покровов.

При прогрессировании болезни матка может сдавливать рядом расположенные органы, например мочеточник. При его компрессии у пациенток развиваются дизурические расстройства. Сдавление нижней полой вены вызывает одышку, венозную недостаточность нижних конечностей.

Перекрут ножки узла и нарушение его питания — неотложное состояние, требующее медицинского вмешательства. Развитие этой патологии проявляется клинической картиной «острого» живота. Таких пациенток госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют.

Субмукозные узлы могут препятствовать имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Интрамуральная лейомиома может стать причиной нарушения сократительной функции матки, растяжимости ее стенок. По этой причине возникают слабость родовой деятельности, преждевременные роды.

Жалобы женщин не являются специфичными, а в ряде случаев вообще отсутствуют.

При бимануальном влагалищном исследовании гинекологи определяет размеры матки и могут выявить миоматозные узлы.

В качестве основного первичного метода диагностики используют ультразвуковое исследование. На УЗИ определяют расположение узлов, их размеры, структуру, кровоснабжение, воздействие на соседние органы. Этот метод применяют для оценки динамики процесса, эффективности лечения.

В некоторых случаях УЗ диагностики бывает недостаточно. Пациенткам с миомой показана магнитно-резонансная томография при:

• планировании беременности;
• крупных размерах образований;
• компрессии рядом расположенных органов;
• наличии сопутствующей гинекологической патологии;
• решении вопроса об объеме оперативного вмешательства.

С целью дифференциальной диагностики субмукозных узлов и другой патологии эндометрия женщинам выполняют гистероскопию.

Пациенткам с диагнозом лейомиома матки показаны: общий и биохимический анализ крови, исследование гемостаза. Эти анализы необходимы для выявления осложнений, определения дальнейшей тактики, с целью предоперационной подготовки.

Миому матки необходимо дифференцировать с саркомой, аденомиозом, беременностью.

Так как достоверная причина развития патологии неизвестна, этиотропной терапии не существует. Лечение направлено на устранение симптомов и повышение качества жизни пациенток.

При отсутствие симптомов и субмукозных узлов, малых размерах миом за женщиной устанавливают  динамическое наблюдение. В лекарственной терапии такие пациентки не нуждаются.

Медикаментозное лечение проводят женщинам для облегчения и купирования проявлений (боль, кровотечение).

Для предотвращения обильной кровопотери во время менструаций, нормализации цикла применяют прогестагены. Как альтернативу таблеткам, используют гормональные внутриматочные терапевтические системы (спирали). Эти препараты не стабилизируют рост и не уменьшают размеры узлов, они эффективны для ликвидации симптомов. Также их не назначают при субмукозной форме.

Если женщине с миомой необходим не только терапевтический, но и контрацептивный эффект, назначают прогестаген-эстрогеновые пероральные контрацептивы.

Лечение мифепристоном

Для лечения симптомных лейомиом используют мифепристон. Он блокирует активность прогестерона, не позволяя ему связываться с рецепторами. Доказано, что прием этого препарата купирует проявления болезни и уменьшает размеры миоматозных узлов. Противопоказан при субмукозной форме, миомах более 3 сантиметров.

Эффективность проводимой терапии любым препаратом необходимо оценивать каждые 3 месяца.

Все фармацевтические препараты, используемые для лечения миом, назначаются только лечащим врачом.

Хирургическое лечение является также симптоматическим. Включает миомэктомию, тотальную гистерэктомию, эмболизацию маточных артерий.
Плановые хирургические вмешательства выполняют при отсутствии результата от консервативной терапии и по строгим показаниям:

• маточные кровотечения;
• хроническая тазовая боль;
• симптомы компрессии внутренних органов;
• интенсивный рост образований;
• шеечная, межсвязочная, подслизистая локализация узлов;
• рост миом в постменопаузе;
• невынашивание беременности;
• миомы больших размеров.

Показанием для экстренной операции является нарушение питания и некроз миоматозного узла.
Хирургическое лечение противопоказано при подозрении на злокачественный процесс, болезнях свертывающей системы крови, инфекциях репродуктивных органов.

Тотальная гистерэктомия

Тотальная гистерэктомия — удаление матки, шейки матки. Эту операцию выполняют женщинам в менопаузе и при отсутствии репродуктивных планов. Если нет сопутствующей патологии шейки, может быть выполнена субтотальная гистерэктомия.

Миомэктомия

Миомэктомия относится к органосохраняющим операциям. Ее делают женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность. Удаляют узлы субсерозного, субмукозного типа или интрамурально-субсерозные, большая часть которых находится над поверхностью матки.
Операцию делают в 1 фазу цикла в плановом порядке. Оперативный доступ выбирает гинеколог в зависимости от локализации процесса. Гистероскопически удаляют подслизистые узлы, не превышающие 5 сантиметров в диаметре. Лапароскопию и лапаротомию выполняют при субсерозных и интрамурально-субсерозных типах.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эта манипуляция представляет собой эмболизацию (закупоривание) сосудов, питающих миоматозные узлы. ЭМА — малоинвазивный метод. Пациентке пунктируют бедренную артерии и устанавливают катетер. Через него, под рентген контролем в артерии вводят эмболы, которые перекрывают кровоток в узлах.
Среди ученых нет единого мнения по поводу влияния ЭМА на фертильность женщин.  Некоторые исследования доказывают высокую эффективность и безопасность метода у пациенток репродуктивного возраста.
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, рекомендуется прибегать к эмболизации маточных артерий у женщин с высоким операционным риском, не планирующим беременность.

Лейомиома матки — доброкачественное образование, поэтому прогноз на жизнь благоприятный. Вероятность рецидива после проведенного оперативного лечения достигает 15% в первый год.

Специфическая профилактика не разработана, так как этиология заболевания неизвестна. К общим профилактическим мероприятиям относят: регулярное посещение гинеколога, отказ от вредных привычек, правильное питания, соблюдение режима сна и бодрствования.

У 23% пациенток с диагнозом бесплодие диагностируют миому матки. Лейомиома может быть причиной бесплодия, если расположение узла препятствует попаданию яйцеклетки в полость матки (узел в трубном углу) или ее имплантации в эндометрий (подслизистый тип). В таких случаях показана миомэктомия.

В зависимости от расположения и размеров лейомиомы беременность может протекать по-разному.

В 1 триместре могут возникнуть кровотечение, выкидыш, рост узлов, замершая беременность, гипоплазия хориона. Самопроизвольный аборт возникает в 14% случаев беременности у женщин с миомой матки.

2 триместр может осложниться истмико-цервикальной недостаточностью, некрозом узлов, плацентарной недостаточностью, преэклампсией.

В 3 триместре могут возникнуть такие осложнения, как неправильное предлежание, гипоксия плода, задержка развития, преэклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременные роды.

Рекомендуется родоразрешать пациенток с миомами через естественные родовые пути, но при наличии признаков негативного воздействия на плод, необходимо делать кесарево сечение.

Хирургическое лечение миом беременным не проводят. Единственное показание для операции во время беременности — некроз узла. Миомэктомия может быть выполнена при родоразрешении оперативным путем, если миома мешает извлечь плод из матки.