Рак шейки матки

Опухоль шейки матки — одно из немногих злокачественных новообразований, которое имеет конкретную причину развития. Более 95% случаев (по другим данным — 99%) вызваны вирусом папилломы человека.

ВПЧ — это распространенный патоген, который передается половым путем. Известно свыше 100 генетических вариантов вируса, среди которых 13 типов относят к высокоонкогенным. Именно они могут спровоцировать онкологический процесс.

Большинство женщин заражается в первые годы сексуальной жизни. Папилломавирусная инфекция имеет разнообразное течение:

• латентная форма, при которой вирус размножается в эпителиальных клетках половых путей, но не вызывает микро- и макроскопических изменений;
• субклиническая форма, которая провоцирует цервикальную дисплазию — изменения не видны невооруженным глазом, но определяются при кольпоскопии и цитологическом скрининге;
• клиническая форма, которая проявляется остроконечными кондиломами (бородавками), расположенными в области вульвы, вокруг заднего прохода, во влагалище и на вагинальной части шейки матки (экзоцервиксе).

При хорошей работе иммунитета папилломавирус может удаляться из организма самопроизвольно. У 40% женщин излечение происходит в первые 5 лет после инфицирования, одновременно с этим исчезают цитологические признаки поражения цервикального эпителия. У 45% пациенток ситуация остается без изменений и только у 15% развивается дисплазия шейки матки, которая со временем может перейти в рак.

Факторы риска

Многие женщины в течение жизни заражаются папилломавирусной инфекцией, причем инфицирование может произойти не один раз, поскольку вирус имеет огромное количество генетических типов. Однако далеко не у всех возникают значимые морфологические изменения в эпителиальных клетках.

Риск развития рака шейки матки повышается:

• при отказе от барьерной контрацепции (мужских или женских презервативов);
• начале сексуальной жизни до 16 лет;
• частой смене сексуальных партнеров;
• острых и хронических воспалительных процессах во влагалище, шейке матки;
• венерических инфекциях (ИППП);
• длительном стаже курения;
• иммунодефицитных состояниях.

К факторам риска часто относят пероральные контрацептивы. Однако в многочисленных исследованиях не была подтверждена прямая связь между действием лекарств и развитием онкопатологии. Считается, что препараты могут влиять опосредованно. Женщины, которые принимают КОКи, не беспокоятся о наступлении беременности и не используют барьерные методы контрацепции. Поэтому они рискуют заразиться опасными штаммами ВПЧ, другими венерическими инфекциями.

У большинства пациенток обнаруживается плоскоклеточный рак, который по морфологии клеток делится на ороговевающий — зрелый и более дифференцированный, неороговевающий — опухоль средней степени дифференцировки. Около 10% случаев РШМ представлены аденокарциномой, которая формируется из железистых клеток.

Решающую роль в постановке диагноза, выборе тактики лечения и определении прогноза имеет классификация по распространенности злокачественного процесса (TNM). Она перекликается с рекомендациями Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO). Выделяют 4 стадии заболевания:

• I стадия — опухоль располагается в пределах шейки матки;
• II стадия — рак распространяется за границы матки, может поражать соединительные ткани параметрия;
• III стадия — новообразование прорастает в стенки таза, влагалище, регионарные лимфоузлы;
• IV стадия — опухоль поражает тазовые органы, образует метастазы в отдаленных анатомических зонах (кости, легкие, печень).

Наилучшие прогнозы дают пациенткам, у которых рак обнаружен на первой стадии, и есть высокие шансы на полное выздоровление. К сожалению, на этом этапе диагностируются не более 45% опухолей. Остальные выявляются на поздних стадиях, когда комплексное лечение не всегда обеспечивает желаемый результат.

В начале развития болезни клинические проявления обычно отсутствуют. У некоторых женщин возможен неопределенный дискомфорт в области малого таза, который не вызывает беспокойства и не становится причиной обращения к врачу.

По мере роста и развития новообразования возникает характерная симптоматика:

• геморрагическое отделяемое из половых путей, которое появляется после секса, спринцевания, введения суппозиториев;
• обильные водянистые выделения из влагалища, которые часто имеют неприятный запах;
• у женщин репродуктивного возраста нарушается менструальный цикл, увеличивается длительность ежемесячных кровотечений;
• часто возникают болезненные ощущения во время полового акта.

Регулярные и сильные боли в области малого таза беспокоят пациенток на поздних стадиях РШМ. Они указывают на распространение злокачественного процесса к лимфоузлам и тазовой клетчатке, в результате чего сдавливаются нервные окончания. Многие женщины страдают от болей в пояснице, усиливающихся по ночам. Поражение соседних органов провоцирует нарушения мочеиспускания, запоры, примеси крови в кале и моче.

Общие признаки рака шейки матки отражают классическое течение онкологического процесса. Женщины жалуются на постоянную слабость и повышенную утомляемость, беспричинное снижение веса, повышение температуры в пределах 37-37,5°С. Если опухоль дает метастазы, возможно появление одышки, желтухи, болей в костях и других симптомов, зависящих от локализации вторичных очагов.

Предварительный диагноз ставится по результатам сбора жалоб и медицинской истории, стандартного осмотра женщины у гинеколога. Если опухоль расположена на вагинальной части шейки матки, она обнаруживается в виде объемного образования с участками некроза и геморрагий, реже — в форме язвы или кратера. При поражении цервикального канала РШМ не виден при вагинальном исследовании. Доступный осмотру участок шейки матки имеет бочкообразную форму и подвергается гипертрофии.

Для точной диагностики цервикального рака используют такие методы исследования:

• кольпоскопия, которая четко показывает патологически измененные зоны эпителия;
• биопсия видимого образования под контролем кольпоскопа или раздельное диагностическое выскабливание при расположении РШМ в эндоцервиксе;
• УЗИ органов малого таза для оценки степени распространенности опухоли;
• МРТ органов малого таза с применением контрастного вещества, чтобы определить глубину прорастания новообразования, степень вовлеченности соседних структур;
• цистоскопия и ректороманоскопия — эндоскопические методы показаны на поздних стадиях рака, который обычно поражает полые тазовые органы;
• анализы на онкомаркеры;
• клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма.

Важное место в диагностической программе занимает анализ на ВПЧ. Для определения вируса используют мазок из шейки матки, который подлежит цитологическому скринингу и ПЦР-тестированию. Исследование обязательно включает метод генотипирования, чтобы выявить ВПЧ высокого онкогенного риска.

При злокачественной опухоли потребуются радикальные методы, чтобы уничтожить мутантные клетки и остановить развитие онкологического процесса. В отличие от предраковых патологий, врачи крайне редко применяют малоинвазивные и органосохраняющие техники лечения.

Онкогинекологи клиники «Время первых» разрабатывают схему терапии индивидуально для каждой пациентки. Лечение проводится по российским и международным клиническим протоколам. При подборе терапевтических мероприятий учитывают стадию болезни, гистологический тип рака, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих патологий.

Хирургическое лечение

Основной тип операции — экстирпация (удаление) матки. С учетом степени тяжести процесса в ходе лечения могут удаляться маточные связки, часть клетчатки вокруг мочеточников, верхние отделы влагалища. На поздних этапах онкопатологии потребуется комбинированная расширенная операция. Она включает экстирпацию матки, резекцию мочеточников и мочевого пузыря.

Молодым женщинам с начальными стадиями рака важно сохранить репродуктивную функцию. В такой ситуации врачи клиники «Время первых» проводят менее радикальные операции: конизацию шейки матки на стадии IA1, удаление шейки матки (трахелэктомию) на стадиях IA-IIA.

Лучевая терапия

Облучение может использоваться как изолированный метод лечения, но чаще его комбинируют с другими направлениями онкогинекологии. Суть терапии заключается в воздействии электромагнитным излучением, которое разрушительно влияет на активно делящиеся злокачественные клетки. Лучевая терапия уменьшает объем опухоли, помогает в лечении метастазов. Также она уменьшает боли и другие симптомы РШМ, что особенно важно на поздней стадии.

При раке шейки матки мощный терапевтический эффект дает сочетанное облучение, состоящее из двух направлений:

1. Дистанционная лучевая терапия с применением современных методов 3D-планирования, которая действует на все структуры малого таза.
2. Внутриполостная гамма-терапия — один из видов брахитерапии, при котором источник излучения располагается непосредственно возле опухолевого очага.

Радиотерапия проводится до и после хирургического лечения, в том числе совместно с противоопухолевыми препаратами (цитостатиками). Она назначается непрерывными или расщепленными курсами, которые подбирают по общему состоянию пациентки и параметрам опухоли.

Новые схемы сочетанной лучевой терапии и четкий контроль доз облучения снижают частоту негативных реакций. Осложнения встречаются не более чем у 3% пациенток. К наиболее распространенным последствиям относят воспаление сигмовидной кишки, стриктуры прямой кишки, пузырно-влагалищные свищи, сужение мочеточника.

Химиотерапия

Противоопухолевые медикаменты являются дополнительным методом лечения. Они обязательно сопровождаются лучевой терапией и/или операцией. Схемы полихимиотерапии подбираются с учетом клеточной структуры рака, степени его дифференцировки и других индивидуальных параметров.

Лекарственная терапия включает такие направления:

• неоадъювантная химиотерапия, которая проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и повысить шансы на ее радикальное удаление;
• адъювантная полихимиотерапия, которая начинается после операции и зачастую комбинируются с лучевой терапией;
• паллиативная химиотерапия, применяемая на IV стадии рака шейки матки для замедления прогресса болезни, улучшения качества жизни женщины.

Для достижения хорошего терапевтического эффекта используют комбинации из 2-3 препаратов. Все представители группы цитостатиков обладают токсическим действием на организм, поэтому врачи внимательно подходят к расчету дозировок и проводят регулярный контроль всех функций организма, чтобы вовремя выявлять осложнения.

Вероятность полного выздоровления определяется стадией опухоли. При локализованной форме рака (I стадия) показатель 5-летней выживаемости составляет 92-94%. Если новообразование распространяется на соседние ткани и регионарные лимфоузлы, вероятность успеха снижается до 59%. При РШМ IV стадии дольше 5 лет от постановки диагноза живут всего 17% женщин.

В неблагоприятных случаях после проведения специфической терапии опухоль может давать рецидивы. Обычно они определяются в первые 6 месяцев после окончания курса лечения. Рецидивирующий рак возникает во влагалище, околоматочной клетчатке и других структурах малого таза, где могли остаться мутантные клетки. Не исключены отдаленные метастазы во внутренние органы. Каждый такой случай требует повторного лечения с использованием всех доступных методов: хирургического, лучевого, медикаментозного.

Чтобы контролировать состояние здоровья пациентки после терапии РШМ, назначается программа диспансерного наблюдения:

• в первые 2 года визиты к врачу проходят каждые 3 месяца, обследование обязательно включает цитологический анализ мазков, УЗИ тазовых органов, брюшной полости и забрюшинного пространства;
• в течение 3-го и 4-го года наблюдение проводят один раз в 6 месяцев с применением той же программы обследования;
• в последующие годы пациентки наблюдаются у онкогинеколога ежегодно.

При появлении кровянистых выделений из культи влагалища, необъяснимой потере веса, болях в пояснице и внизу живота женщине нужно немедленно обратиться к онкологу на внеплановое обследование. Такие симптомы указывают на рецидив болезни и требуют расширенной диагностики.

Рак шейки матки — единственная злокачественная опухоль, которую удается предотвратить с помощью вакцинации. Прививки против вируса папилломы человека рекомендованы всем девочкам, начиная с 9 лет. Иммунизация будет наиболее эффективной в детском и подростковом возрасте до первого сексуального опыта, когда девушка еще не контактировала с ВПЧ. Ее также разрешено проводить взрослым женщинам до 45 лет, если они не заражены вирусом.

В России используется 2 вида вакцин от ВПЧ:

1. Церварикс (Бельгия). Прививка защищает от возбудителей 16 и 18 типов, которые вызывают около 70% предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки. Курс иммунизации включает 2 или 3 дозы вакцины, что зависит от возраста пациентки и наличия половой жизни.
2. Гардасил (Нидерланды). Комбинированная вакцина защищает сразу от 4 видов вируса: высокоонкогенных типов 16 и 18, возбудителей остроконечных кондилом — ВПЧ 6 и 11 типа. Схема вакцинопрофилактики также включает 2 или 3 прививки с учетом возраста.

Кроме иммунизации, всем женщинам рекомендован профилактический скрининг на РШМ, который выполняется один раз в 3 года. Он включает кольпоскопию и взятие материала для жидкостной онкоцитологии — анализа, который обнаруживает даже минимальные признаки дисплазии и злокачественного процесса. Каждые 5 лет рекомендуют дополнительно проходить анализ на ВПЧ.

Если у женщины обнаружен онкогенный папилломавирус или настораживающие изменения в клеточной структуре шейки матки, расширенные обследования у гинеколога выполняются ежегодно.