Рак прямой кишки

Прямая кишка — один из отделов толстого кишечника, поэтому в развитии опухоли участвуют те же предрасполагающие факторы, которые способствуют появлению рака ободочной кишки. Около 5% пациентов имеют наследственные синдромы, ассоциированные с онкопатологией: синдром Линча, семейный аденоматоз кишечника, MutYH-ассоциированный полипоз.

Остальные случаи болезни связывают с наличием факторов риска:

• преобладание жирной мясной пищи в рационе;
• недостаточное потребление растительной клетчатки;
• вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;
• ожирение;
• малая двигательная активность;
• хронические запоры;
• воспалительные болезни кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
• кишечные полипы;
• папилломавирусная инфекция.

Возраст — один из ключевых факторов риска. У людей старше 50 лет каждые последующие 7 лет жизни удваивается вероятность развития рака прямой кишки. Свыше 50% пациентов узнают свой диагноз после 70 лет. У женщин важным фактором риска называют наличие в анамнезе других онкологических заболеваний: рака матки, яичников, молочной железы.

По гистологической структуре новообразования наиболее часто представлены аденокарциномой, которая состоит из железистых клеток и имеет разную степень дифференцировки. Реже встречается железисто-плоскоклеточный рак, нейроэндокринная опухоль.

При установке стадии рака прямой кишки пользуются стандартной классификацией TNM, которая учитывает размеры и степень распространения первичного очага, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, отдаленные метастазы в других органах. Выделяют 4 стадии заболевания:

• I стадия — опухоль разрастается в пределах слизистой, подслизистой и мышечной стенки органа, не сопровождается метастазами;
• II стадия — новообразование прорастает все слои прямокишечной стенки, может распространяться на соседние анатомические структуры, но метастазы на этом этапе отсутствуют;
• III стадия — первичный очаг любого размера, который сопровождается метастазами в регионарных лимфатических узлах;
• IV стадия — диаметр опухоли не имеет значения при наличии хотя бы одного вторичного очага поражения (печень, легкие, брюшина).

Стадирование рака используют для определения отдаленного прогноза, который рассчитывается по уровню 5-летней выживаемости пациентов. При начале лечения на локализованной стадии дольше 5 лет живут 90% людей. Если болезнь диагностирована на этапе местного распространения в тканях и поражения регионарных лимфоузлов, показатель снижается до 73%. Отдаленные метастазы — неблагоприятный признак, который сокращает показатель 5-летней выживаемости до 17%.

Клинические проявления зависят от размеров опухоли, ее стадии, наличия распада и изъязвления. Один из первых признаков — выделение крови из заднего прохода в виде прожилок или сгустков в кале, отдельных капель до и после дефекации. На начальных стадиях кровотечения необильные. Они связаны с травматизацией опухоли при прохождении твердых каловых масс. Регулярные и интенсивные геморрагии типичны для поздних стадий болезни.

Другие признаки рака прямой кишки:

• хронические запоры;
• болезненные позывы на дефекацию;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• метеоризм;
• боли в области прямой кишки и внизу живота;
• выделение слизи или гноя из ануса.

Регулярные кишечные кровотечения вызывают железодефицитную анемию, которая сопровождается слабостью, непереносимостью физических нагрузок, одышкой, ухудшением состояния кожи, волос и ногтей. На поздних стадиях болезни возникает раковая интоксикация и прогрессируют нарушения пищеварения, в результате чего пациенты стремительно худеют.

При крупных размерах опухоли возможно развитие острой кишечной непроходимости. Осложнение возникает у больных с запущенными стадиями онкопатологии. Проявляется задержкой дефекации в течение нескольких дней, сильными схваткообразными болями в животе, многократной рвотой.

Большинство пациентов изначально приходят со своими жалобами к проктологу. После сбора анамнеза и пальцевого осмотра прямой кишки врач предполагает раковую опухоль, направляет на расширенную диагностику к онкологу. Для определения первичного очага и метастазов используются инструментальные методы визуализации:

• ректороманоскопия, которую дополняют взятием биоматериала для гистологического анализа;
• фиброколоноскопия для осмотра всех отделов толстого кишечника;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства для диагностики метастазов;
• МРТ органов малого таза для детальной оценки степени распространенности первичного очага, выявления регионарных метастазов;
• ПЭТ-КТ и сцинтиграфия для обнаружения вторичных злокачественных очагов.

Для постановки окончательного диагноза обязательно проводят гистологическое изучение биоматериала. По его результатам определяется происхождение опухоли, степень злокачественности клеток. По показаниям проводится расширенное иммуногистохимическое исследование.

Программа обследования дополняется лабораторными анализами. Обязательно проводят тест на опухолевые маркеры СА 19-9 и РЭА, уровень которых повышается у 40% пациентов с РПК. Также назначают стандартную программу диагностики: анализ на группу крови и резус-фактор, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмму.

Онкологи клиники «Время первых» подбирают индивидуальную программу терапии для каждого пациента. Объем лечения зависит от стадии рака прямой кишки, количества и локализации метастазов, общего состояния здоровья, отдаленных прогнозов. При небольшом диаметре опухоли, соответствующему стадии Т1-Т2, обычно назначают изолированное хирургическое лечение. Инвазия новообразования в близлежащие ткани и появление метастазов — показание к комбинированной терапии, которая включает операцию, облучение, прием цитостатических препаратов.

Хирургическое вмешательство

Рак прямой кишки на самой ранней стадии Т1 лечится эндоскопическим способом без открытой операции. Такой подход оправдан для опухолей среднего или высокого уровня дифференцировки, которые имеют диаметр не более 3 см и занимают до 30% просвета кишечника. Это наиболее щадящий способ, не требующий длительной реабилитации.

Однако у большинства пациентов болезнь диагностируется на развернутой стадии, когда необходима радикальная хирургическая операция. Онкохирурги проводят удаление прямой кишки вместе с регионарными лимфатическими узлами. Объем манипуляций зависит от размеров и локализации первичного опухолевого очага. На 4 стадии рака показаны паллиативные вмешательства по созданию колостомы, чтобы устранить явления кишечной непроходимости и улучшить самочувствие пациента.

Химиолучевая терапия

Комбинированное лечение назначается до и после операции при местно-распространенных формах рака и наличии метастазов. Комплексный подход повышает уровень 5-летней выживаемости вдвое, по сравнению с изолированным оперативным вмешательством. Перед операцией таким пациентам назначают курсы лучевой терапии или химиолучевое воздействие, а после хирургического лечения используют цитостатические препараты для подавления оставшихся злокачественных клеток и предупреждения рецидива болезни.

На современном этапе развития онкологии для лечения рака прямой кишки внедряется направление таргетной терапии. Используют специально разработанные препараты, которые взаимодействуют с определенными рецепторами малигнизированных клеток и избирательно их разрушают, оказывая минимальное влияние на организм в целом. Их назначают до и после операции для уничтожения метастазов, а также у пациентов с неоперабельными новообразованиями.

Внимательное отношение к своему здоровью и изменение образа жизни, чтобы по возможности исключить провоцирующие факторы, — главные составляющие индивидуальной профилактики. Для снижения вероятности развития РПК рекомендуют:

• придерживаться сбалансированного питания с повышенным количеством овощей и фруктов, которые содержат клетчатку;
• уменьшить потребления красного мяса (говядина, свинина, баранина);
• ограничить прием алкоголя;
• повысить ежедневную физическую активность;
• поддерживать массу тела в пределах медицинской нормы.

Только у 20% больных рак прямой кишки определяют на начальной стадии, когда есть высокие шансы на длительную ремиссию или полное выздоровление. Поэтому основным звеном профилактики является скрининг на колоректальный рак.

«Золотой стандарт» скрининга — проведение колоноскопии каждые 5 лет для людей старше 40 лет. Регулярные осмотры прямой кишки и других отделов толстого кишечника позволяют вовремя обнаружить полипы, воспалительные процессы и другие изменения, повышающие риск развития онкопатологии. Также во время обследования удается выявить рак на самой ранней стадии, которая лечится эндоскопически без травматичных операций.