Рак пищевода

Развитие заболевания связывают с длительным раздражением слизистой пищевода механическими, химическими, термическими факторами. Под их действием возникают разнообразные генетические мутации, в результате чего клетки начинают бесконтрольно делиться и формируют опухоль. В дальнейшем она может прорастать сквозь стенку пищевода, поражать другие органы.

Основные факторы, способствующие развитию рака:

• пристрастие к очень горячей пище и напиткам;
• слишком частое употребление острых блюд, маринадов, солений;
• плохое пережевывание пищи, острые кусочки которой могут травмировать слизистую оболочку;
• злоупотребление алкоголем;
• хронический дефицит железа, который приводит к синдрому Пламмера-Винсона;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гиперацидный гастрит и другие состояния, при которых в пищевод попадает соляная кислота;
• пищевод Барретта — замещение плоского эпителия на цилиндрический, который в норме встречается только на уровне желудка и кишечника;
• рубцовые изменения после ожогов, травм эзофагеальной стенки;
• заброс желчи в пищевод при патологиях желудочных сфинктеров и заболеваниях гепатобилиарной системы;
• действие дыма, пыли, ядовитых паров, что характерно для курильщиков, работников вредных производств;
• папилломавирусная инфекция

Все перечисленные факторы принадлежат к модифицируемым. Их можно исключить или минимизировать, чтобы снизить индивидуальный риск онкопатологии. Не меньшее значение имеют немодифицируемые факторы, к которым относят отягощенную наследственность, мужской пол, пожилой возраст.

По клеточной структуре опухоли делятся на 2 большие группы: плоскоклеточный рак и аденокарцинома из железистых клеток. В России чаще встречается первый вариант, но в последние годы наметилась тенденция к увеличению числа аденокарцином. Мелкоклеточный рак, нейроэндокринная опухоль и другие гистологические типы диагностируются крайне редко.

По расположению первичного очага выделяют рак верхней, средней и нижней части пищевода, что важно для хирургов при выборе тактики лечения. Также используют систематизацию новообразований по степени дифференцировки. Чем более дифференцированы клетки, тем они менее агрессивны и лучше поддаются терапии.

Самое известная классификация — TNM, согласно которой рак делится на 4 стадии:

• I стадия определяется при злокачественном поражении в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, причем уже на этом этапе возможно вовлечение в процесс не более 2 регионарных лимфоузлов;
• II стадия диагностируется при распространении опухоли на мышечную оболочку пищевода, 1-2 метастазах в близлежащие лимфатические узлы;
• III стадия устанавливается при прорастании опухоли вплоть до наружной оболочки пищевода, а также при поражении до 6 регионарных лимфоузлов;
• IV стадия диагностируется при распространении за пределы органа либо при наличии отдаленных метастазов, независимо от размеров первичного очага.

В России ⅔ случаев определяются на III-IV стадиях, когда возможности лечения ограничены. Позднее выявление рака пищевода ухудшает прогноз — всего 40% людей живут более 12 месяцев после постановки диагноза.

Одна из основных опасностей — отсутствие клинических проявлений рака пищевода на начальных стадиях. Пока опухоль имеет небольшие размеры, она не нарушает прохождение пищи и не вызывает значимых болевых ощущений. Чаще всего ранние стадии представлены «малыми признаками»: периодической отрыжкой, дискомфортом в грудной клетке, приступами изжоги. Однако большинство людей не обращают на это внимания, особенно если у них есть гастроэзофагеальный рефлюкс или другие заболевания с похожими симптомами.

При увеличении размеров злокачественного очага и перекрытии более 50% просвета пищевода возникают нарушения глотания. Симптом неуклонно прогрессирует, развивается по стадиям:

• трудности при проглатывании сухой и твердой пищи;
• нарушения глотания пюреобразной и мягкой пищи;
• затруднения при проглатывании жидкости;
• полная непроходимость пищевода.

При попытке проглотить еду пациенты испытывают сильнейшие боли в груди, которые вынуждают минимизировать порции, отказываться от многих продуктов. На поздних стадиях болевой синдром не связан с глотанием, поскольку опухоль поражает соседние структуры. Еще один типичный симптом запущенной стадии — резкая потеря массы тела вплоть до истощения, поскольку пациент сильно ограничен в питании, страдает от раковой интоксикации.

У некоторых больных возникает осиплость голоса, эпизоды нарушения дыхания, хронический кашель. Такие симптомы вызваны распространением опухоли на другие органы. Если новообразование начинает изъязвляться и распадаться, возможно обильное кровотечение из пищевода.

Рак пищевода считается одним из самых сложных и агрессивных онкологических заболеваний. Для него характерно раннее распространение на близлежащие ткани, лимфатические узлы и отдаленные от первичного очага органы. Даже на этапе прорастания в подслизистый слой, что соответствует I стадии болезни, у четверти пациентов определяется метастаз в регионарном лимфатическом узле.

Ранее появление вторичных очагов объясняется особенностями венозного кровообращения и лимфотока в зоне пищевода. Основные направления метастазирования:

• лимфоузлы средостения;
• печень;
• легкие;
• кости;
• головной мозг.

Серьезную опасность представляют нарушения питания у пациентов с крупными новообразованиями пищевода. На поздних стадиях человек не способен принимать даже жидкую пищу обычным способом, поэтому приходится кормить его через гастростому, вводить питательные вещества парентеральным способом.

Такие особенности обуславливают невысокий уровень выживаемости пациентов с онкопатологией пищевода. Если заболевание диагностировано в локализованной форме, дольше 5 лет живут 37-38% больных. При метастазах в лимфоузлах 5-летняя выживаемость составляет 20%, а на IV стадии — всего 3%.

При неопределенных болях за грудиной и нарушениях глотания гастроэнтеролог обязательно направит на обследование к онкологу, чтобы не пропустить развитие злокачественного процесса. Обычно диагностика включает 2 этапа. На первом этапе выявляют новообразование в пищеводе базовыми инструментальными методами, а на втором подтверждают злокачественный характер процесса, определяют гистологические параметры опухоли.

Если у пациента есть рефлюкс-эзофагит, рубцовые сужения, дивертикулы и другие болезни, повышающие риск онкопатологии, ему нужно проходить скрининговую диагностику ежегодно. Это позволяет контролировать течение заболевания, вовремя заметить настораживающие признаки.

Злокачественные новообразования пищевода определяют по результатам:

• рентгенологического исследования с пероральным контрастированием;
• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопического исследования (ЭФГДС);
• компьютерной томографии;
• ПЭТ-КТ.

При эндоскопической диагностике берут несколько образцов для гистологического исследования. Результаты биопсии позволяют точно определить тип опухоли: плоскоклеточный рак пищевода или аденокарцинома, оценить степень дифференцировки и другие морфологические характеристики. Программу расширенного обследования дополняют молекулярно-биологическими методами для изучения особенностей опухолевых клеток и более точного подбора лечения.

Подходы к терапии определяют по типу опухоли, стадии болезни, количеству и локализации метастазов. Главные задачи лечения: удалить максимальный объем первичного очага, подавить размножение злокачественных клеток химиолучевыми методами.

Онкологи клиники «Время первых» разрабатывают персональную программу ведения пациентов после оценки результатов исследований, медицинской истории, общего состояния здоровья. При подборе тактики лечения используют международная клинические протоколы, результаты новейших клинических испытаний. Обычно назначают комбинацию нескольких методик, по возможности применяют малоинвазивные методы, таргетные препараты и другие современные направления.

Хирургическое вмешательство

Операция является основным методом лечения при любых гистологических типах опухоли. Ее объем и радикальность зависит от степени распространенности новообразования.

Малоинвазивное вмешательство возможно на самой начальной стадии IA, когда опухоль расположена в пределах слизистой оболочки. Таким пациентам выполняют эндоскопическое лечение, позволяющее сохранить целостность пищевода, избежать травматичных реконструктивных операций. Методика имеет наилучший прогноз — 5-летняя выживаемость превышает 85%.

На IB-III стадиях проводят субтотальную резекцию органа с удалением регионарных лимфоузлов, а для восстановления непрерывности пищеварительного канала используют кишечные трансплантаты. У пациентов с IV стадией радикальная операция часто бывает невозможной, поэтому выполняют паллиативные вмешательства для уменьшения размеров опухоли.

Химиотерапия

Лекарственная терапия назначается в период подготовки к операции, после хирургического вмешательства. Используют препараты из группы цитостатиков разного механизма действия, которые замедляют или прекращают рост опухоли, уменьшают ее объем, борются с отдаленными метастазами.

Изолированная химиотерапия хорошо работает при аденокарциноме пищевода. Пациентам обычно назначают 6 курсов медикаментозного лечения, причем несколько курсов выполняют в рамках подготовки к операции, а оставшиеся — после хирургического удаления опухоли. При плоскоклеточном раке химиопрепараты менее эффективны, поэтому их комбинируют радиотерапией.

Лучевая терапия

Ионизирующее излучение эффективно разрушает злокачественные клетки. При операбельной опухоли лучевая терапия используется в дополнение к хирургическому вмешательству, часто комбинируется с приемом цитостатических препаратов. Радиотерапия повышает успешность лечения рака пищевода, уничтожает остаточные малигнизированные ткани, снижает вероятность рецидивов.

В современной онкологии разрабатывают новые методы лучевой терапии, чтобы целенаправленно обрабатывать новообразования. Применяются гиперфракционированные режимы — увеличенные дозы радиации с частотой облучения несколько раз в день. Такой подход увеличивает результативность терапии без возрастания риска для здоровья.

Для больных с IV стадией рака химиолучевая терапия проводится как паллиативное лечение, чтобы уменьшить размеры первичного очага, частично восстановить проходимость пищевода. После проведенного лечения многим пациентам удается вернуть способность к глотанию жидкой пищи.

Сопроводительная терапия

В дополнение к специальным методам лечения рака пищевода врачи используют симптоматическую терапию, чтобы улучшить общее состояние пациента по возможности минимизировать симптомы заболевания. Большое внимание уделяется обезболиванию, которое проводится по стандартным онкологическим принципам с применением комбинации анальгетиков, препаратов из группы опиоидов.

При нарушениях самостоятельного питания показана энтеральная и парентеральная нутритивная поддержка. Высокопитательные адаптированные формулы обеспечивают энергетические потребности, предотвращают дальнейшую потерю массы тела, восполняют баланс электролитов.