Вентральные грыжи

Существует несколько классификаций. По размеру грыжи (классификация Тоскина-Жебровского) выделяют:

• малая — определяется пальпаторно, не выпячивается;
• средняя — занимает часть одной зоны живота, деформируя ее;
• обширная — занимает всю зону, меняет конфигурацию живота;
• гигантская — занимает несколько зон передней брюшной стенки, деформирует живот и мешает пациенту в повседневной жизни.

Согласно классификации EHS грыжи делят по 3-м параметрам. По локализации — срединная, латеральная. По размеру дефекта — малая до 4 см, средняя до 10 см, гигантская более 10 см. Третий параметр — количество рецидивов.

Для хирурга важно знать расположение и размер грыж. Это помогает выбрать оптимальную хирургическую стратегию.

Основными факторами являются: способ закрытия послеоперационного доступа и инфицирование послеоперационной раны.

Возникновение грыж в 1-й год после операции связано с ранними осложнениями: эвентрация, инфицирование раны.

Вероятность развития послеоперационной грыжи составляет 30% при следующих сопутствующих состояниях:

• ожирение;
• прием гормональных препаратов;
• курение;
• сахарный диабет;
• прием вазопрессоров;
• анемия;
• пожилой возраст;
• почечная недостаточность;
• ХОБЛ;
• желтуха;
• асцит;
• онкозаболевания;
• повторные операции через один доступ.

Врожденное или приобретенное нарушения синтеза коллагена также считается предрасполагающим фактором.

В послеоперационном периоде любые состояния, которые сопровождаются увеличением внутрибрюшного давления могут стать причиной грыжеобразования: парез кишечника, беременность, затрудненное мочеиспускание,  психомоторное возбуждение, кашель, рвота, запор.

На ранних стадиях у пациентов появляется небольшое опухолевидное образование в проекции послеоперационного рубца, дискомфорт. У пациентов страдающих ожирением, грыжевое выпячивание может не определяться визуально.

В зависимости от того, какой орган входит в состав грыжи, могут наблюдаться такие симптомы, как:

• диспепсия;
• рвота;
• вздутие живота;
• нарушение пассажа кала по кишечнику;
• нарушение мочеиспускания.

При прогрессировании заболевания размер грыжевого выпячивания увеличивается, нарастает болевой синдром, особенно, при физической нагрузке.

Ущемление — наиболее опасное осложнение вентральной грыжи.

Патогенез заключается в кратковременном увеличении грыжевых ворот (при подъеме тяжестей, например) и последующем сокращении мышц брюшной стенки. Органы, находящиеся за пределами брюшной полости, сдавливаются.

Ущемление приводит к снижению кровоснабжения органа. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, развивается некроз (разрушение) тканей.

При осложненной грыже время не на стороне пациента. Наличие некротизированных зон в ущемленном органе — показание для его резекции. В таком случае операция становится более сложной и травматичной, а восстановительный период увеличивается.

Диагностика заключается в сборе анамнеза и физикальном осмотре. Пациента обследуют в положении стоя и лежа. В вертикальном положении определяется выпячивание в проекции рубца. В горизонтальном положении врач пальпаторно оценивает размер дефекта апоневроза, определяет вправимость грыжи.

В качестве дополнительного исследования может быть назначено УЗИ. Ультразвуковой метод обследования помогает выявить:

• локализацию, размер, форму грыжевых ворот;
• содержимое грыжевого мешка;
• хронические воспалительные очаги в зоне рубца;
• сопутствующие хирургические болезни внутренних органов.

КТ или МРТ назначают пациентам с избыточной массой тела, при выявлении гнойных свищей в зоне послеоперационного рубца, других неясных клинических ситуациях.

Удаление вентральной грыжи выполняется только хирургическим способом. Операция, проведенная на начальных этапах формирования, более эффективна.

Консервативное лечение показано пациентам, которым выполнить хирургическое вмешательство невозможно. Оно заключается в ношении бандажа, диете, коррекции нарушений стула.

Абсолютные противопоказания для герниопластики:

• инфаркт миокарда до 6 месяцев;
• сердечно-легочная недостаточность III степени;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• декомпенсированный цирроз печени;
• противопоказание к лапароскопической герниопластики — в брюшной полости недостаточно пространства для манипуляций.

Суть хирургического лечения заключается в вскрытии и резекции грыжевого мешка, ликвидации мышечно-апоневротического дефекта.

Герниопластику выполняют лапароскопически или через открытый доступ. При небольшом размере выпячивания (менее 4 см) дефект апоневроза закрывается с помощью собственных тканей. В остальных случаях используют эндопротез (сетка). Лапароскопическая герниопластика применима, если размер грыжевых ворот не превышает 10 см.

Для герниопластики используют несколько методик имплантации эндопротеза.

1. «Onlay». Сетчатый имплант фиксируют над дефектом апоневроза.
2. «Sublay». Имплант устанавливают во влагалище прямых мышц живота ретромускулярно.
3. «IPOM». Сетку размещают интраперитонеально, фиксируя к передней стенке живота.
4. «Inlay». Эндопротез подшивают к краям дефекта апоневроза. Показана при гигантских грыжах и редукции объема брюшной полости.

В настоящее время наиболее распространенными методиками являются «Onlay» и «Sublay».