Эндометриоз

Несмотря на многолетнюю историю изучения заболевания, врачи не смогли прийти к единому мнению. Эндометриоз относится к мультифакториальным патологиям: в его развитии играет роль наследственная предрасположенность, общее состояние здоровья, действие внешних факторов. Известно несколько теорий происхождения болезни:

1. Теория ретроградной менструации. Это старейшая гипотеза, которая была предложена в 1925 году. Она связывает заболевание с попаданием небольшого объема менструальной крови и клеток эндометрия в полость малого таза.
2. Теория метаплазии. Предполагается, что некоторые клетки брюшины и эмбриональные клетки могут трансформироваться в очаги эндометриоза.
3. Гормональная теория. Развитие болезни связывают с избытком эстрогена и повышенной реакцией тканей матки на этот гормон, в результате чего эндометрий может прорастать в разные отделы половых путей.
4. Теория окислительного стресса. Сторонники этой гипотезы уверены, что агрессивные формы кислорода вызывают повреждения ДНК клеток матки и провоцируют воспаление, которое способствует образованию эктопических разрастаний эндометрия.
5. Иммунная теория. Согласно ей, значимую роль играет дефект работы иммунной системы, поэтому мелкие эндометриоидные очаги вовремя не распознаются лимфоцитами и не удаляются из нетипичных мест локализации.

Поскольку ни одна из них не может полностью объяснить все аспекты патогенеза эндометриоза матки и других репродуктивных органов, считается, что в развитии болезни играют роль сразу несколько теорий. Это осложняет подбор эффективных терапевтических методов и требует назначения персональных схем лечения с учетом конкретной клинической ситуации.

Факторы риска

Эндометриоз чаще возникает у женщин с сопутствующими гинекологическими проблемами. У многих пациенток диагностируют дисбаланс половых гормонов, нарушения овуляции, гиперпластические процессы в молочных железах, миому матки.

Вероятность заболеть повышается под действием общих факторов, связанных с репродуктивной функцией и образом жизни:

• раннее начало менструаций;
• обильные менструальные кровотечения длительностью более 6-7 дней;
• чрезмерные физические нагрузки во время менструации;
• осложненные и травматичные роды, сопровождающиеся ручным отделением плаценты;
• избыточный вес;
• длительный стаж курения;
• хронические стрессы;
• проживание в регионах с плохой экологией.

Наследственная предрасположенность к развитию эндометриоза не вызывает сомнений, поэтому при наличии близких родственниц с этим диагнозом риск заболеть будет намного выше. Такую закономерность связывают с генетическим полиморфизмом и повышенной экспрессией генов, которые отвечают за активность гормональных рецепторов в клетках матки.

По расположению эндометриоидных очагов выделяют 2 вида заболевания: внутренний (поражение мышечного слоя матки) и наружный (поражение за пределами матки). Наружный эндометриоз может быть генитальным, когда в процесс вовлекаются органы женской репродуктивной системы, и экстрагенитальным – патология тазовой брюшины, ректовагинальной клетчатки, крестцово-маточных связок и соседних анатомических структур.

Отдельную классификацию имеют эндометриоидные кисты яичников, в развитии которых определяют 4 стадии:

• I стадия – мелкие очаги на поверхности гонад без вовлечения в процесс других структур малого таза;
• II стадия – киста размером 5-6 см в одном из яичников в сочетании с небольшими отсевами эндометриоза на тазовой брюшине;
• III стадия – эндометриоидные кисты в обоих яичниках, которые сопровождаются множественным поражением других органов малого таза;
• IV стадия – двусторонние овариальные кисты диаметром свыше 6 см в комбинации со спаечной болезнью, поражением мочеполовых органов и прямой кишки.

В практической гинекологии при эндометриозе часто применяется классификация, предложенная Американским обществом фертильности. Она основана на подсчете количества очагов в яичниках, маточных трубах и на тазовой брюшине. С учетом глубины распространения и диаметра каждому эндометриоидному разрастанию присваивают определенные баллы и суммируют их. Первая стадия диагностируется при показателе 1-5 баллов, вторая – 6-15 баллов, третья – 15-40 баллов, четвертая – свыше 40 баллов.

Эндометриоидные очаги внутри матки (аденомиоз) также имеют собственную классификацию. Она отражает постепенное углубление патологического процесса: от слизистой оболочки тела матки на 1-й стадии до тотального прорастания в маточную стенку и поражения соседних органов на 4-й стадии.

Аденомиоз – симптомы и лечение

Аденомиоз – внутренняя форма эндометриоза, при которой ткань, похожая на эндометрий, прорастает в мышечный слой матки. Из-за этого матка может увеличиваться, становиться более плотной, болезненной. Частые признаки – обильные, болезненные менструации, тянущая боль внизу живота, мажущие «шоколадные» выделения до или после месячных.

Если подтвержден аденомиоз, лечение подбирают после осмотра, УЗИ и оценки жалоб. Лечение аденомиоза матки может включать гормональные препараты, НПВС для контроля боли, наблюдение при слабых проявлениях.

Лечение аденомиоза без гормонов рассматривают при легких формах или противопоказаниях к гормонотерапии, но оно не всегда влияет на развитие болезни. При тяжелом течении, кровотечениях и отсутствии эффекта от терапии врач может обсудить хирургическое лечение, вплоть до удаления матки. При подозрении на аденомиоз нужна консультация гинеколога.

Главный признак любой формы эндометриоза — боль внизу живота и в области поясницы. Она похожа на неприятные ощущения, которые возникают у многих женщин перед месячными, но продолжается в течение всего цикла. За несколько дней до кровотечения болевой синдром усиливается и достигает максимальной интенсивности в первые дни менструации.

Около 70% пациенток предъявляют жалобы на болезненный половой акт (диспареунию), из-за чего они не получают удовольствия от секса, вынуждены отказывать партнеру в интимной близости. Для наружного эндометриоза характерны дискомфортные ощущения при мочеиспускании и дефекации, которые обычно появляются на поздних стадиях заболевания.

Постоянные боли, проблемы в сексуальной сфере и беспокойство по поводу репродуктивной функции становятся причиной неврологических симптомов:

• повышенной утомляемости;
• постоянно подавленного настроения;
• тревожности;
• раздражительности;
• эмоциональной неустойчивости;
• ухудшения памяти, скорости мышления и концентрации внимания;
• нарушений сна.

Основная проблема, с которой сталкиваются более 45% женщин с эндометриозом, — нарушения репродуктивной функции. Эктопические разрастания эндометрия могут быть основной причиной бесплодия либо одним из факторов риска. Многие пациентки обращаются к врачу именно с жалобами на неспособность зачать ребенка.

Низкая фертильность наблюдается при:

• сужении просвета маточных труб эндометриоидными очагами;
• угнетении транспортной функции маточных труб;
• формировании спаек в области малого таза;
• нарушении взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что проявляется отсутствием овуляции, недостаточностью лютеиновой фазы цикла, избыточным уровнем пролактина;
• активации патологических иммунных реакций, которые запускают процесс уничтожения сперматозоидов, препятствует имплантации эмбриона в полость матки, даже если зачатие произошло.

Внутренний эндометриоз проявляется обильными и длительными менструациями (гиперполименореей). Даже после их завершения могут быть мажущие «шоколадные» выделения на нижнем белье. Большой объем кровопотери приводит к снижению уровня гемоглобина и эритроцитов, поэтому у женщины развивается железодефицитная анемия.

Обследование пациентки с жалобами на хронические боли в области таза, нарушения менструального цикла и дискомфорт во время половых контактов начинается с консультации гинеколога. Во время влагалищного исследования врач может увидеть проявления наружного генитального эндометриоза на поверхности шейки матки. Если у пациентки аденомиоз, при пальпации определяют шаровидную форму и увеличение матки. При поражении яичников прощупывается опухолевидное образование в области придатков.

Физикальный осмотр не дает возможности поставить точный диагноз, поэтому гинеколог назначает:

• УЗИ органов малого таза;
• КТ или МРТ тазовых органов;
• гистероскопию;
• гистеросальпингографию.

Такие методы помогают определить очаги эндометриоза, оценить степень их распространения в репродуктивной системе, выявить сопутствующие проблемы. Они более информативны при генитальной форме заболевания, тогда как поражение ретроцервикальной зоны не всегда удается определить даже высокоточными исследованиями.

При подозрении на эндометриоз назначают исследования онкомаркеров. Для заболевания характерно умеренное повышение уровня антигена СА-125, который также может указывать на новообразование яичников, и раково-эмбрионального антигена, специфичного для опухолевых процессов органов женской половой системы.

Решающую роль в постановке диагноза наружного эндометриоза играет гистологическое исследование образцов ткани. Для осмотра органов малого таза и взятия биоматериала на анализ используют инвазивный метод — диагностическую лапароскопию. Благодаря современному оборудованию с освещением и мини-камерами врач может четко увидеть синюшно-багровые эндометриоидные очаги.

Заболевание отличается хроническим течением, поэтому терапия должна быть длительной и комплексной. Радикальный способ — проведение оперативного вмешательства для удаления всех доступных очагов эндометриоза. Хирургическую помощь обязательно дополняют медикаментозной терапией для контроля болевого синдрома, восстановления половой и репродуктивной функции.

Программа лечения индивидуальна, она подбирается после завершения полного обследования. Пациентке следует строго придерживаться всех назначений гинеколога, чтобы эффект терапии был стойким и длительным.

Медикаментозные методы

Патогенетическая терапия включает гормональные препараты, которые снижают уровень эстрогенов и подавляют функцию яичников, тем самым препятствуя появлению новых очагов эндометриоза. Такое лечение проводят прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами, агонистами гонадолиберина, ингибиторами ароматазы.

В схемы терапии могут входить прогестины, в том числе дюфастон – препарат дидрогестерона. Лечение эндометриоза дюфастоном назначают для влияния на гормональную активность эндометрия и уменьшения боли.

Лечение эндометриоза гормонами проводится под контролем врача и может продолжаться несколько месяцев. Какие средства лечения эндометриоза нужны и какие препараты для лечения эндометриоза у женщин подойдут, врач решает после диагностики.

Вторая составляющая фармакотерапии — борьба с болью. С этой целью назначают кратковременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Обычно женщины используют их перед менструацией, когда болевой синдром максимально выражен.

Лечение эндометриоза без гормонов

Лечение эндометриоза без гормонов возможно не у всех пациенток. Его рассматривают на ранних стадиях, при противопоказаниях к гормонотерапии, слабой боли или как часть подготовки к операции. Для контроля боли врач может назначить НПВС, а физиотерапию – электрофорез или лазеротерапию – использовать только как вспомогательный метод. При очагах, спайках и стойком болевом синдроме применяется хирургическое удаление эндометриоза.

При большинстве форм без гормональной терапии невозможно надежно остановить прогрессирование процесса. Лечение аденомиоза без гормонов также подбирают осторожно: тактику определяет врач после обследования.

Хирургическое лечение

По возможности для удаления очагов применяют малоинвазивные методы: лазерную, электрическую, ультразвуковую или плазменную энергию. Они особенно рекомендованы для молодых женщин, планирующих в будущем иметь детей. Если не удается использовать малоинвазивные техники, показан лапароскопический доступ с минимальными разрезами на коже.

Выскабливание при эндометриозе – это раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала.

Выскабливание при эндометриозе матки применяют для уточнения диагноза и удаления измененной слизистой. Пациентки иногда называют это «чистка» при эндометриозе, но процедура не заменяет удаление эндометриоза: при эндометриозе операция направлена на очаги заболевания и выполняется по другим показаниям.

Для пациенток старше 40 лет могут использоваться радикальные методы. Они назначаются при неуклонном прогрессировании болезни, отсутствии эффекта от медикаментозных методов, обильных кровотечениях и сильном болевом синдроме. Операция предполагает удаление матки при аденомиозе, экстирпацию матки вместе с придатками при генитальном эндометриозе.

Полностью исключить риск эндометриоза невозможно, но регулярное наблюдение помогает раньше заметить изменения и начать лечение до развития осложнений.

Для профилактики и раннего выявления заболевания полезно:

●     проходить осмотр у гинеколога не реже 1 раза в год;

●     своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза;

●     подбирать контрацепцию вместе с врачом;

●     избегать чрезмерных физических нагрузок в дни менструации;

●     отказаться от курения;

●     обращаться к врачу при болезненных месячных, изменении цикла или необычных выделениях.

Профилактика не гарантирует, что заболевание не появится, но позволяет выявить его на ранней стадии, когда лечение обычно проще и эффективнее.

Гинекологи клиники «Время Первых» ведут пациенток с эндометриозом, аденомиозом и сочетанными заболеваниями. После обследования врач подбирает программу терапии: медикаментозную терапию, наблюдение или хирургический метод. Чтобы понять причину боли и нарушений цикла, запишитесь на консультацию гинеколога.

Первичная консультация включает в себя:

• осмотр в кресле;
• сбор анамнеза;
• анализ жалоб.

После этого назначается лечение или выписываются рекомендации врачом о периодичности прохождения обследования. Пациентка находится под полным сопровождением медицинского работника и в любое время может связаться с ним, при возникновении непредвиденных ситуаций. Для себя тоже можно ознакомиться с основными разделами в науке гинекология.