Рак эндометрия- тела матки

Существует несколько классификаций, которые отражают разные характеристики патологического процесса.

По гистологическому типу выделяют следующие варианты рака:

• аденокарцинома;
• железисто-плоскоклеточный;
• серозный;
• плоскоклеточный;
• муцинозный;
• светлоклеточный;
• лейомиосаркома.

Аденокарцинома — самый частый гистологический вариант, регистрируется в 80% случаев.

По уровню дифференцировки карцинома эндометрия бывает: высокой степени (G1), умеренно-дифференцированной (G2), низкодифференцированной (G3).

В зависимости от патогенеза делится на два типа:

• I тип — гормонозависимый вариант. Возникает у женщин репродуктивного возраста на фоне хронической гиперэстрогении. Этот тип часто развивается у пациенток, страдающих ожирением, гипертонией, синдромом склерокистозных яичников, гормонпродуцирующими образованиями яичников, сахарным диабетом. Образования чаще имеют высокую степень дифференцировки, хороший прогноз, невысокий лимфогенный потенциал метастазирования.
• II тип — не зависит от гормонального фона. Этот тип характерен для женщин старшей возрастной группы. При такой форме заболевания прогноз менее благоприятный. Как правило, опухоли низкодифференцированные с высокой вероятностью отсевов (метастазирования).

Для того, чтобы охарактеризовать расположение первичного очага, степень инвазии, наличие регионарных и отдаленных метастазов в клинической практике применяют классификацию TNM и FIGO.

Знание характеристик злокачественного процесса помогает врачу выбрать оптимальную терапию, эффективную в конкретном клиническом случае.

Скорость прогрессирования болезни сложно предугадать. Она зависит от типа образования, защитных ресурсов организма, возраста пациентки, сопутствующих болезней, проводимого лечения.

Этиология РТМ не установлена. Некоторые заболевания и состояния способны спровоцировать появление опухолевых клеток в ткани эндометрия. К предрасполагающим факторам относятся:

• Эндокринная патология. Гормональный дисбаланс — одна из основных причин развития патологии.
• Поликистоз — сопровождается нарушением синтеза половых гормонов.
• Гормональная терапия эстрогенами. Длительная гиперэстрогения провоцирует злокачественные образования.
• Наследственность. Наличие у пациентки родственников с РТМ в анамнезе повышает вероятность возникновения аналогичной патологии.
• Нерегулярная сексуальная жизнь.
• Метаболические нарушения. Сахарный диабет, артериальная гипертензия наблюдается у многих пациенток с I патогенетическим типом.
• Гормонпродуцирующие опухоли.
• Патология печени. При запущенных формах цирроза, гепатита страдает метаболизм женских гормонов.
• Гиперплазия, полипы эндометрия считаются предраковыми состояниями и требуют своевременного лечения.

Облучение репродуктивных органов включено в список провоцирующих факторов, так как радиоактивное излучение обладает канцерогенным действием.

При наличии провоцирующих факторов необходимо тщательно следить за состоянием репродуктивных органов. Если вовремя не скорректировать эти болезни, они могут спровоцировать развитие рака эндометрия тела матки.

Помимо предрасполагающих состояний, существуют факторы риска:

• хроническая гиперэстрогения;
• раннее наступление менструации;
• нереализованная детородная функция;
• поздняя менопауза;
• ожирение;
• возраст старше 55 лет;
• прием тамоксифена.

У 5% пациенток рак ассоциирован с наследственным синдромом Линча.

Для рака эндометрия не существует специфических симптомов на ранних этапах. По этой причине многие обращаются за врачебной помощью когда появляется яркая клиническая картина. На этом этапе в процесс вовлекается большой объем тканей. Чаще всего патологию выявляют при плановых медицинских осмотрах.

В начале болезни симптомы рака матки схожи с общегинекологческой патологией.

1. Маточные кровотечения. У пациенток в постменопаузе кровянистые выделения — главный признаком рака матки. У женщин репродуктивного возраста появление крови в выделениях не связано с менструальным циклом (ациклический характер). Кровотечения у таких женщин могут быть проявлением разных гинекологических болезней, поэтому своевременное выявление онкологического процесс возможно не всегда.
2. Бели. Количество выделений варьируется от небольшого до лейкореи. По характеру бели бывают кровянистые или гнойные. Появление гноя в выделениях свидетельствует об инфицировании. В случае присоединения инфекции, у пациенток развиваются острые боли в гипогастрии, симптомы интоксикации.
3. Боли в животе. Интенсивность болевого синдрома зависит от размера образования и степени инвазии в близлежащие органы.
4. Симптомы сдавления прилежащих органов и структур. При увеличении размеров опухоли появляются признаки компрессии рядом расположенных органов. Нарушение мочеиспускания возникает из-за сдавления мочевого пузыря, затруднение дефекации — толстого кишечника, симптомы почечной колики — мочеточника.
5. Пиометра. Опухоль создает механическое препятствие для оттока содержимого из матки. Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, ознобами, сильными болями в животе. Пиометра развивается на поздней стадии рака матки из-за распада опухоли.
6. Водянистые выделения — специфический симптом. При прогрессировании болезни в выделениях появляются прожилки крови, а затем водянистые выделения сменяются кровотечением.
7. Опухолевая интоксикация. Это состояние характеризуется уменьшением аппетита, снижением веса без видимых причин, слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, повышением температуры.

При появление симптомов необходимо срочно проконсультироваться у гинеколога.

Важно! Влагалищные выделения — нормальное явление. Насторожить должно изменение цвета, количества, появление кровянистых выделений, не связанных с циклом.

Метастазами называют вторичные очаги злокачественного процесса, которые, как правило, появляются на поздних этапах. Иногда первыми появляются симптомы, связанные с метастатическим поражением, а не первичной опухолью.

Распространение злокачественной опухоли в организме происходит следующими способами:

• лимфогенный;
• гематогенный;
• имплантационный (тканевой).

Для карциномы характерен лимфогенный путь. Перенос клеток опухоли осуществляется по лимфатическим сосудам. Первыми в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Отдаленные лимфоузлы поражаются на более поздних сроках болезни.

При прогрессировании злокачественного процесса образование увеличивается и прорастает сосудистую стенку. Переход на сосуды способствует попаданию атипичных клеток в кровоток и распространение по организму (гематогенный путь). Чаще всего метастазы рака эндометрия обнаруживаются в костях, органах малого таза, легких. Реже встречается вторичное поражение печени и почек.

Тканевой способ подразумевает распространение опухоли за счет непосредственного контакта образования с брюшиной. Появление имплантационных метастазов свидетельствует о запущенности процесса и ухудшает прогноз.

Диагностика рака эндометрия складывается из нескольких компонентов.

1. Жалобы и анамнез. При обращении в медицинское учреждение гинеколог проводит опрос. В ходе беседы врач уточняет время появления симптомов, выявляет факторы риска и предрасполагающие состояния. На основании жалоб и данных анамнеза гинеколог может заподозрить онкологическую патологию.
2. Физикальное обследование. При гинекологическом осмотре врач оценивает состояние шейки матки, влагалища. В ходе обследования гинеколог может выявить вторичные очаги (метастазы) в этих зонах. Обязательно проводится бимануальное исследование, при котором определяется состояние матки, придатков, параметриев. В физикальное обследование также входит пальпация паховых, надключичных, подключичных лимфоузлов для исключения их увеличения. Гинекологический осмотр не помогает выявить рак матки на начальных сроках процесса.
3. Лабораторная диагностика. Пациенткам с подозрением или диагностированным раком рекомендуется выполнять общий анализ крови, определять биохимические показатели для оценки функции почек, печени, общий анализ мочи, коагулограмму. Эти анализы выполняют с целью определения соматического статуса, подбора протокола лечения, прогнозирования результатов терапии.
4. Пациенткам с подозрением на рак эндометрия показано определение СА125. Этот маркер представляет собой гликопротеин, который присутствует в норме в эндометрии. Показатель значительно повышается начиная со II стадии процесса. Увеличение количества СА125 — косвенный признаки онколонии тела матки, так как показатель может повышаться при беременности и других гинекологических болезнях (эндометриоз). СА125 используют как маркер эффективности проводимой терапии. Снижение концентрации в ходе лечения говорит о положительной динамике процесса.
5. Инструментальная диагностика. Женщинам с подозрением на онкологию назначают ультразвуковое исследование репродуктивных органов, брюшной полости, лимфатических узлов. На УЗИ можно выявить первичный очаг, инвазию в близлежащие органы, отдаленные вторичные очаги. Исследование в режиме ЦДК позволяет визуализировать кровоток в опухоли.

МРТ с контрастным усилением помогает получить детальную информацию о первичном очаге, степени инвазии и распространенности процесса. При невозможности выполнить МРТ (противопоказания со стороны пациентки) делают компьютерную томографию. Магнитно-резонансная томография — более информативный метод, который позволяет определить степень инвазии с точностью до 97%. При планировании органосохраняющей терапии также необходимо делать МРТ.

Позитронно-эмиссионная томография является наиболее предпочтительным способом выявления отдаленных очагов, пораженных лимфоузлов.

6. Биопсия показана всем пациенткам при подозрении на злокачественный процесс. Забор материала выполняют во время кольпоскопии, лечебно-диагностического выскабливания, аспирационной биопсии. Окончательный диагноз рака устанавливают только после проведения гистологического исследования, которое отражает тип образования, степень злокачественности (дифференцировки).
7. Иммуногистохимию выполняют по показаниям. Диагностическая панель включает: рецепторы к эстрогенам и прогестерону (ER, PR).
8. Генетический анализ. Выполняют пациенткам до 50 лет, женщинам, имеющим родственников с раком матки в анамнезе. Генетические тесты помогают подобрать оптимальное лечение, оценить прогнозы.

По показаниям перед началом терапии рекомендуется пройти обследования для исключения соматической патологии. Объем диагностических мероприятий определяет лечащий врач в зависимости от клинического случая.

Выделяют 4 основных метода терапии. Выбор протокола лечения зависит от структуры, локализации, распространения злокачественного процесса. Для достижения максимальной эффективности их комбинируют друг с другом.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство считается наиболее эффективным вариантом. Может применяться самостоятельно и в составе комплексной терапии. Хирургическое лечение подразумевает удаление матки и придатков (экстирпация). Выделяют 5 типов операций, которые отличаются объемом вмешательства: лимфодиссекция, резекция вовлеченных органов и близлежащих структур.

В зависимости от планируемого объема операции могут быть лапароскопические, лапаротомные, лапароскопически ассистированные влагалищные экстирпации. Предпочтение отдают лапароскопическим методикам. К преимуществам этого способа относят снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, особенно у возрастных пациенток и женщин, страдающих ожирением.

После операции пациенткам назначают лучевую терапию или химиотерапию.

Допускается сохранение яичников, если у женщины I стадия болезни и не выявлено мутаций генов, синдрома Линча.

Хирургическое лечение нецелесообразно при IV стадии и тяжелом общем состоянии. Таким пациенткам показана паллиативная терапия.

Химиотерапия

Химиотерапия проводится курсами перед и после хирургического вмешательства. Под воздействием препаратов нарушаются обменные процессы в ткани опухоли, за счет этого замедляется деление клеток и рост образования. В онкологический практике применяют 2 вида химиотрапии:

• неадъювантная — проводится в качестве предоперационной подготовки для уменьшения образования, снижения вероятности рецидивов;
• адъювантная — назначают после операции для предотвращения метастазирования.

Для терапии чаще всего используют цисплатин, доксорубицин, паклитаксел, ифосфамид, авастин, карбоплатин. Дополнительно назначают препараты платины.

При нецелесообразности оперативного лечения, метастазировании, рецидивах в качестве паллиативного лечения используют карбоплатин, цисплатин.

В большинстве случаев используют комбинацию из нескольких препаратов.

Пациенкам выполняют 2-3 курса перед операцией и 2 курса после. В послеоперационном периоде химиотерапию сочетают с лучевой. При генерализованных формах химиотерапия более продолжительная, состоит из 6 курсов и более.

Лечение цитостатиками эффективнее, чем лучевая или гормональная терапия. Химиопрепараты повышают выживаемость, улучшают прогноз заболевания. Однако, противоопухолевые препараты вызывают побочные эффекты:

• слабость;
• выпадение волос;
• снижение аппетита;
• потеря веса;
• кровоточивость;
• поражение слизистых;
• снижение иммунитета;
• влияние на работу сердечно-сосудистой, нервной систем;
• нарушение работы репродуктивных органов.

Химиотерапия проводится на фоне вспомогательного лечения, которое позволяет минимизировать побочные реакции.

Более прогрессивным направлением в химиотерапии является таргетная терапия. В лечении рака эндометрия используется сравнительно недавно. Некоторые препараты успешно применяют на практике, а некоторые все еще находятся на стадии клинических испытаний.

Таргетные препараты позволяют прицельно воздействовать на клетки опухоли. Они блокируют структуры, которые обеспечивают жизнедеятельность образования.

Для лечения карцином используют следующие препараты:

• Ленватиниб — препятствует размножению клеток, образованию новых сосудов в опухоли;
• Авастин — блокатор неоангиогенеза (рост опухолевых сосудов);
• Ингибитор mTOR (Афинитор, Торисел) — подавляет клеточное деление.

Таргетная терапия вызывает меньше побочных эффектов и легче переносится пациентками, помогает уменьшить лучевую нагрузку и улучшает прогноз.

Радиотерапия

Суть лечения заключается в разрушении опухолевых клеток под воздействием гамма-лучей. Ионизирующее излучение неизбирательно и влияет как на здоровые, так и на атипичные клетки. Однако, нормальные клетки со временем восстанавливаются.

Лучевая терапия назначается пациенткам после экстирпации матки. Воздействие излучения может быть:

• внешнее (через кожу) — дистанционное;
• внутреннее (через влагалище) — брахитерапия.

При раке матки могут быть использованы обе методики одновременно. Курс длится до 6 недель, процедуры проводят ежедневно.

Во время проведения радиолечения у пациенток могут развиться побочные эффекты в зоне воздействия излучения:

• гиперемия кожи, слизистых;
• утолщение кожи;
• уплотнение подкожного жира;
• сухость, воспаление влагалища;
• поражение мочевого пузыря;
• диарея.

Кроме локальных проявлений, у пациенток при лучевой терапии могут появиться лихорадка, слабость, тошнота. Для облегчения нежелательных проявлений показана симптоматическая терапия.

Гормонотерапия

Если при иммуногистохимическом анализе выявлены рецепторы к прогестерону и эстрогенам, показано гормональное лечение. Чаще проводят молодым пациенткам с опухолями G1 (высокая дифференцировка). Препараты подавляют половые гормоны, под влиянием которых опухолевый процесс прогрессирует. Для лечения используют следующие группы препаратов:

• Прогестины — аналоги прогестерона. Замедляют рост образования. Пациентки лечатся амбулаторно не менее 6 месяцев.
• Тамоксифен — антагонист эстрогена. Назначают в комплексе с прогестероном.
• Агонисты ГнРГ — снижают концентрацию половых гормонов. Эти препараты используют для лечения женщин с сохраненными яичниками, чтобы предотвратить рецидивы.
• Ингибиторы ароматазы — блокируют синтез женских гормонов в жировой ткани.

Гормонотерапия обычно назначается в сочетании с химиолечением.

Иммунотерапия

Иммунотерапия — новое направление в онкологической практике. Для лечения используют иммунопрепараты, которые блокируют контрольные точки. Контрольные точки — это молекулы, которые мешают иммунной системе выявлять и ликвидировать атипичные клетки.

Пембролизумаб — иммунопрепарат для лечения рака эндометрия. Назначают в качестве монотерапии при выявлении в опухоли определенных генетических мутаций. Может использоваться в комплексе с таргетной терапией при запущенных процессах.

Диетотерапия — часть лечения онкологии тела матки. Это связано с тем, что одним из факторов риска является ожирение. Пациенткам рекомендуется:

• снизить потребление жиров;
• употреблять свежие фрукты, овощи;
• обеспечить организм белками за счет нежирных сортов мяса (птица, кролик), рыбы, молока.

Из рациона питания необходимо исключить консервы, копчености, острую пищу, блюда с большим количеством специй.

Выживаемость зависит от многих факторов: стадия, гистологическая структура, возраст. Чем раньше выявлен рак эндометрия, тем лучше прогноз. Своевременная диагностика на ранних этапах повышает пятилетнюю выживаемость до 98%. На второй стадии этот показатель равен 70%, а на третьей всего 35%. Смертность от рака матки на 4 стадии составляет 95%.

Общее состояние пациентки также влияет на прогноз. Наличии тяжелой соматической патологии ухудшает течение болезни и затрудняет лечение.

Ранняя диагностика — залог успеха, поэтому при появлении первых симптомов необходимо сразу обратиться к гинекологу.

Согласно клиническим рекомендациям пациентки, перенесшие карциному матки, подлежат диспансерному наблюдению.

1. Гинекологический осмотр 1 раз в 3 месяца в течение 3 лет, затем 1 раз в полгода в течение 2 лет.
2. Цитология соскобов культи влагалища 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет, 1 раз в полгода в течение 3 лет.
3. Рентгенография грудной клетки ежегодно.
4. УЗИ каждые 3 месяца в течение 2 лет, далее 1 раз в 6 месяцев — 3 года.
5. При исходной высокой концентрации СА125 необходимо повторять анализ перед каждым визитом к гинекологу.
6. МРТ по показаниям.

К первичным профилактическим мероприятиям относятся: правильное питания, регулярная половая жизнь, реализация репродуктивной функции.

Вторичная профилактика состоит из своевременного лечения гинекологической патологии, особенно предраковых состояний. Женщины после 30 лет обязательно должны ежегодно проходить обследование у гинеколога, выполнять ультразвуковое исследование. Эти мероприятия позволяют выявить патологию на ранних сроках, что значительно улучшает прогноз.