Внематочная беременность

По месту прикрепления оплодотворенной яйцеклетки ВБ делится на несколько видов:

• трубная;
• яичниковая;
• шеечная;
• брюшная;
• гетеротопическая (возникает при многоплодной беременности, когда один эмбрион имплантируется в матку, а второй имеет внематочную локализацию);
• в рубце после операции кесарево сечение;
• интралигаментарная.

98% эктопической беременности приходится на трубный вариант. Второе место занимает яичниковая — 0.1-0.7% случаев. Гетеротопическая, интралигаментарная, беременность в рубце являются редкой патологией (1 на 30000).

Заболевания, препятствующие транспортировке яйцеклетки в полость матки провоцируют развитие эктопической беременности. К ним относятся: хронические воспаления репродуктивных органов, эндометриоз, ИППП (гонорея, хламидиоз), аномалии развития фаллопиевых труб, нарушение сократимости гладкомышечной ткани маточных труб, образования репродуктивных органов.

Помимо причин, выделяют несколько факторов риска:

• оперативные вмешательства на трубах;
• внематочная беременность в анамнезе;
• внутриматочные манипуляции (аборт, диагностическое выскабливание);
• стерилизация;
• внутриматочная спираль;
• гормональные нарушения;
• бесплодие более 2 лет.

Риск развития ВБ увеличивается с возрастом. Наиболее высока вероятность эктопической беременности у женщин после 40 лет. Также, согласно клиническим рекомендациям, выкуривание 20 сигарет в день повышает риск развития внематочной беременности в 4 раза.

В первые недели проявления маточной и внематочной беременности одинаковые. У пациенток отсутствует менструация, увеличиваются молочные железы, появляется тошнота, учащенное мочеиспускание, положительный тест на беременность.

С ростом плодного яйца присоединяются признаки внематочной беременности: кровянистые выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота.

При прогрессировании беременности, примерно на 5-6 неделе, появляются более серьезные симптомы. Это связано с увеличением размеров плодного яйца.

Трубная беременность

Прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к фаллопиевой трубе чревато ее разрывом. В этом случае резко нарастает абдоминальный болевой синдром, появляются симптомы внутреннего кровотечения. Женщина испытывает головокружение, слабость, потемнение в глазах. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, развивается геморрагический шок — падение артериального давления, одышка, потеря сознания.

В некоторых случаях происходит самопроизвольный выкидыш. Его признаками являются: боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения или влагалищное кровотечение.

Шеечная беременность

Клинические проявления зависят от срока. Зачастую развивается до 8-12 недель. Болевой синдром возникает редко. Наиболее характерными симптомами являются профузные влагалищные кровотечения. Шейка матки хорошо кровоснабжается, поэтому риск развития геморрагического шока очень высок.

Яичниковая беременность

Прерывается на ранних сроках. Для нее характерны клиника «острого» живота и массивной кровопотери. Симптомы схожи с разрывом фаллопиевой трубы.

Абдоминальная беременность

Проявления при брюшном варианте очень разнообразны. Клиническая картина зависят от того, куда прикрепилось плодное яйцо. Жалобы у женщин могут вообще отсутствовать. Если яйцеклетка имплантировалась в активно кровоснабжаемую зону, развиваются внутренние кровотечения и соответствующая симптоматика.

Беременность в рубце

Симптомы неспецифичны. Могут быть кровянистые выделения из влагалища, ноющие боли внизу живота. Треть женщин жалоб на ранних этапах вообще не предъявляет. По мере роста плода повышается вероятность разрыва матки, профузного кровотечения. Этот вариант является одним из самых редких, но смертность от него в 12 раз выше, чем при трубной.

Другие формы

Наиболее часто встречается беременность в рудиментарном роге матки. Частота этой патологии около 0.2-0.9%. Клинические проявления схожи с симптомами разрыва матки.

Для интралигаментарной ВБ характерно прикрепление эмбриона между листками маточных связок, куда он попадает после разрыва трубы. Гетеротопическая ВБ часто бывает следствием ЭКО. В этом случае одно плодное яйцо визуализируется на УЗИ в матке, а другое имеет внематочную локализацию. Симптомы зависят от места имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Внематочная Беременность — жизнеугрожающее состояние. Может стать причиной разрыва репродуктивных органов, массивного кровотечения, летального исхода. Также при несвоевременном обращении может привести к потере внутренних половых органов, бесплодию.

ВБ диагностируют на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Анамнез. Врач-гинеколог опрашивает пациентку на наличие жалоб, симптомов внематочной беременности.
2. Физикальное обследование. Женщинам с подозрением на ВБ показано пальпаторное исследование живота для определения симптомов перитонита. Еще одна обязательная манипуляция — бимануальное влагалищное исследование.
3. Лабораторная диагностика. Всем пациенткам определяют уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в моче и бета-ХГЧ в крови. Для маточной беременности характерен прирост бета-ХГЧ более 50% каждые 2 суток. При приросте менее 50% высока вероятность ВБ. Также показано определение прогестерона в венозной крови. Если его уровень не увеличивается, то можно заподозрить ВБ.
4. Инструментальные исследования. На первом месте находится трансвагинальное ультразвуковое исследование репродуктивных органов. На УЗИ определяют, где находится плодное яйцо. Магнитно-резонансную томографию назначают если есть подозрение на брюшную, гетеротопическую, беременность в зоне послеоперационного рубца.
5. Диагностическая лапароскопия. Это хирургическое вмешательство, которое позволяет визуализировать плодное яйцо и выполнить лечебные манипуляции при необходимости.

Основными критериями постановки диагноза ВБ являются низкий прирост бета-ХГЧ, локализация эмбриона за пределами полости матки.

Внематочную трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией, опухолью яичника, острым воспалением придатков (сальпингоофорит), общехирургической патологией.

Лечение ВБ включает хирургическую и лекарственную терапию.

Оперативное вмешательство является основным способом лечения любых вариантов внематочной беременности. В зависимости от клинической картины врач-гинеколог выбирает объем оперативного пособия. Удаление маточной трубы (сальпингэктомия) выполняют при нарушении целостности фаллопиевой трубы, повторной ВБ в ранее оперированной трубе. Сальпингэктомия также рекомендована женщинам с полноценной второй трубой.

Органосохраняющая операция — сальпинготомия. Сальпинготомия подразумевает рассечение трубы и извлечение плодного яйца. Эту операцию проводят если:

• нет разрыва плодовместилища;
• стабильное состояние (отсутствие шока);
• необходимо сохранить фертильность;
• отсутствие второй фаллопиевой трубы.

Консервативное лечение назначают только коллегиально. Решение о целесообразности такого подхода принимает врачебная комиссия. Лечение может быть проведено только в стационаре. Для терапии используют метотрексат. В России в инструкции по применению метотрексата отсутствуют показания и протоколы терапии ВБ. По этой причине допустимо назначать этот препарат только после проведения консилиума для сохранения фертильности женщин (323-ФЗ ст. 37). Этот метод эффективен только в отношении трубной беременности.

Показания для использования метотрексата:

• стабильная гемодинамика;
• плодное яйцо в матке не визуализируется;
• низкий бета-ХГЧ;
• у эмбриона не определяется сердечная деятельность на ультразвуковом исследовании;
• отсутствие аллергических реакций на метотрексат.

Противопоказания для консервативной терапии: хронические патологии легких, печени, иммунодефицитные состояния, геморрагический шок, снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов крови, непереносимость метотрексата.

Редкие формы внематочной беременности (яичниковая, шеечная, гетеротопическая, в рубце) лечат только оперативным путем. Выполняют как органосохраняющие операции, так и удаление органов.

Пациенткам с отрицательным резус-фактором назначается иммуноглобулин антирезус RH0(D) для предотвращения резус-конфликта.

Массивная кровопотеря (потеря 30% и более объема циркулирующей крови) является показанием к переливанию компонентов крови.

К профилактическим мероприятиям относят:

• планирование беременности;
• регулярные осмотры гинеколога;
• использование барьерной контрацепции для предотвращения заражения ИППП;
• лечение инфекционных и воспалительных заболеваний на ранних стадиях;
• избегать нежелательных беременностей, абортов.

Курение является фактором риска развития ВБ, поэтому отказ от вредных привычек также относится к профилактическим мероприятиям.

В раннем послеоперационном периоде женщинам показана консультация врача-физиотерапевта, который подбирает оптимальные программы восстановления. В стационарных условиях пациенткам назначают физиолечение. Физиотерапия необходима для профилактики образования спаек в малом тазу. С этой целью применяют магнитотерапию, лазеротерапию, ультрафиолет (УФО).

При массивной кровопотере и развитии анемии пациенткам назначают препараты железы. Если выявлены инфекционные или воспалительные заболевания, то необходимо их лечение.

После выписки из стационара женщины должны продолжать восстановительные мероприятия амбулаторно.

Реабилитация также включает подбор способов контрацепции. Женщинам, имеющим в анамнезе эктопическую беременность, нельзя пользоваться внутриматочной спиралью. Согласно клиническим рекомендациям от 2021, риск развития ВБ при наличии внутриматочных контрацептивов увеличивается в 5 раз.

Также к восстановительным мероприятиям относят полноценное питание, отказ от вредных привычек, соблюдение режима сна и бодрствования, избегание стрессовых нагрузок.