Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Автор: Портной Сергей Михайлович — онколог-маммолог, хирург, профессор, д.м.н.

Что такое органосохраняющие операции? Смысл понятен из названия, удаляется опухоль с запасом здоровых тканей, молочная железа сохраняется. Операция становится радикальным вариантом лечения рака в сочетании с лучевой терапией. Существуют три поколения органосохраняющих операций:

1) широкая клиновидная резекция (в США называлась парциальной мастэктомией, в СССР – радикальной резекцией, в Италии – квадрантэктомией)

2) лампэктомия

3) онкопластические резекции.

1. Радикальная резекция. Рисунок 1 демонстрирует схему выполнения операции первого поколения, как правило, объём молочной железы уменьшается на 20-30%, нередко возникает деформация молочной железы. Поэтому операции первого поколения мы считаем устаревшими, есть технические решения получше. Однако, в некоторых случаях, при расположении небольшой опухоли по наружному краю железы может быть получен хороший эстетический результат (рисунок 2).

Рисунок 1. Схема радикальной резекции.

Рисунок 2. Через 3 года после радикальной резекции.

2. Лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) — была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам.

Рисунок 3.  Разрезы при лампэктомии с иссечением кожи над опухолью

Рисунок 4.  Разрезы при лампэктомии без иссечения кожи над опухолью

Для опухолей небольшого размера (до 1-2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

Рисунок   5.  Вид через 1 год после лампэктомии.

3. Онкопластические резекции. При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и\или вмешательства на противоположной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций. Это большая группа операций, использующих технические решения пластической хирургии.

Само название «онкопластическая резекция» возник позже, чем сами эти операции. Начало эпохи онкопластических резекций можно датировать 1993 г. В этом году хирурги из Милана опубликовали описание техники операции, позволяющей красиво заместить дефект в центральном отделе молочной железы, возникающий после удаления опухоли, вовлекающей сосок и ареолу.

Схема выполнения онкопластической резекции по Grisotti A. и результаты такой операции в нашем исполнении представлены на рисунках 6 и 7.

Рисунок 6. Схема онкопластической резекции по Grisotti A.

Рисунок 7. Вид пациентки после онкопластической резекции по Grisotti A. и лучевой терапии

В том же, 1993 г., мы подали заявку на получение патента РФ на операцию, разработанную по инициативе С.Н.Блохина (С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Приоритет с 7.10.93). Схема операции и результаты операции представлены на рисунках 8 и 9.

Рисунок 8. Схема онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

Рисунок 9. Вид пациентки через 4 месяца после онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

И ещё один вариант онкопластической резекции. Закрытие дефекта, возникшего после удаления опухоли, производится за счёт ротации тканей нижних квадрантов железы. Схема операции на рисунке 10, рисунки 11 и 12 демонстрируют, как это может выглядеть в жизни.

Рисунок 10. Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией ткани нижних квадрантов.

Рисунок 11. Онкопластическая резекция правой молочной железы, выполненная по схеме, показанной на предыдущем рисунке. Вид больной чере 3 г. после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была произведена через разрез на молочной железе.

Рисунок 12. Онкопластическая резекция левой молочной железы, выполненная по схеме, показанной на рисунке 10. 9 лет после операции у женщины 65 лет.

Принципиальными особенностями нашей технологии являются:

1. Выполнение маммографии и МРТ-маммографии перед органосохраняющей операцией. Самое частое препятствие для выполнения органосохраняющей операции – протяжённый внутрипротоковый компонент может быть виден при МРТ.
2. Широкое использование предоперационного лекарственного лечения при раке II-III стадий (это улучшает результаты лечения, позволяет уменьшить объём операции, повышает вероятность сохранения подмышечных лимфатических узлов при использовании технологии биопсии сигнального лимфатического узла).
3. Тщательное гистологическое исследование краёв резекции молочной железы, разрез не должен проходить по краю опухоли.
4. Органосохраняющая операция должна дополняться лучевой терапией.