Автор: Портной Сергей Михайлович — онколог-маммолог, хирург, профессор, д.м.н.
Биопсия сигнального лимфатического узла (СЛУ) при раке молочной железы (РМЖ) с cN0 и с конверсией N1 в результате эффективной предоперационной терапии в N0 является операцией, интенсивно осваиваемой онкологами Российской Федерации. Безопасность биопсии СЛУ была доказана в рандомизированных исследованиях. Ограничение объёма вмешательства на подмышечных лимфатических узлах биопсией СЛУ привело к резкому снижению частоты осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией, и, прежде всего, частоты лимфостаза верхней конечности. К новым технологиям поиска СЛУ относится технология флуоресцентной лимфографии с использованием индоцианина зелёного (indocyanine green, ICG).
Цель данной публикации — изложение возможности биопсии СЛУ при РМЖ методом флуоресцентной лимфографии с оценкой основных диагностических характеристик метода: частоты нахождения СЛУ и частоты ложноотрицательных ответов.
Анализ источников литературы.
Gould E.A. et al. были первыми, кто обосновал и применил на практике хирургическую тактику биопсии СЛУ. У больных раком околоушной слюнной железы лимфатический узел, находящийся в месте слияния передней и задней лицевых вен, по наблюдению авторов являлся сигнальным. Приводятся сведения о 9 больных, оперированных в 1951-1957 гг. СЛУ удалялся и исследовался интраоперационно гистологически. При нахождении в нём метастаза, производилась радикальная шейная диссекция, если СЛУ не был поражён, диссекция не выполнялась. Четверо больных, которым радикальная шейная диссекция не выполнялась, были прослежены от 2 до 8 лет без признаков рецидива [1]. Нахождение и морфологическая оценка состояния СЛУ, – лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, – с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Такова концепция биопсии СЛУ, изложенная R. Cabanas в 1977 г. Для поиска СЛУ у больных раком полового члена автор применял рентгеновскую лимфографию с использованием контраста, вводимого в лимфатический сосуд полового члена [2].
Применительно к РМЖ речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращении осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией: лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области. Первоначально биопсия СЛУ применялась у больных РМЖ сT1-2N0M0, в настоящее время показания к её использованию ставятся значительно шире: она применима в тех случаях, когда по данным клинического обследования (пальпация, УЗИ ± тонкоигольная биопсия) отсутствуют признаки метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов исходно, то есть, cN0; либо после эффективной предоперационной системной терапии cN1→ «N0» [3,4], а также при выполнении мастэктомии по поводу протокового рака in situ [5].
Безопасность биопсии СЛУ была доказана в рандомизированных исследованиях, ставших фундаментальными для этого раздела онкомаммологии [6,7,8,9,10], а также в метаанализе рандомизированных исследований [11]. Рандомизации подвергались пациенты РМЖ T1-2N0M0 после выполнения биопсии СЛУ. Пациенты с отсутствием метастазов в СЛУ разделялись на выполнение подмышечной лимфаденэктомии (axillary lymph node dissection, ALND) и на отсутствие дополнительной операции (sentinel lymph node biopsy, SLNB). На рисунке 1 и 2 представлены результаты метаанализа рандомизированных исследований, показано отсутствие статистически значимых различий в развитии местно-регионарного рецидива и в развитии смерти от РМЖ.