Рак желудка и тонкого кишечника

Терапия рака желудка и тонкого кишечника зависит от распространенности процесса и гистологической структуры опухоли. Для определения стадирования рака обеих локализаций применяют классификацию TNM. Она включает следующие критерии: локализация первичного очага, инвазия в соседние органы и ткани, поражение лимфатических узлов, метастазы в отдаленных органах.

В медицинской практике онкологический процесс делят на 4 стадии.

• 1 стадия — образование не выходит за пределы органа;
• 2 стадия — инвазия опухоли на всю толщу стенки органа;
• 3 стадия — вовлечение в процесс лимфатических узлов;
• 4 стадия — появление метастазов в отдаленных органах.

В зависимости от структуры образования (классификация Лаурена) выделяют 4 типа рака желудка:

• кишечный;
• диффузный;
• смешанный;
• неклассифицируемый.

Злокачественные образования тонкой кишки подразделяют на аденокарциномы, саркомы, карциноиды, лимфомы. По характеру роста выделяют скирр (циркулярный рост, стенотическое сужение просвета) и инфильтративную форму (прорастание кишечной стенки).

Рак развивается из-за перерождения здоровых клеток в злокачественные. Это многоэтапный процесс, который происходит вследствие взаимодействия этиологических факторов:

• наследственность — генетические мутации в некоторых генах повышают риск возникновения онкопатологии;
• биологические канцерогены — длительное инфицирование Helicobacter pylori;
• химические факторы — алкоголь, курение, афлатоксины (содержатся в некоторых продуктах питания), употребление жирной, жареной, консервированной, пряной пищи;
• физические канцерогены — радиоактивное или УФ- излучение.

К факторам, способствующим развитию онкопатологии относят фоновые заболевания желудка, тонкого кишечника: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, полипы, болезнь Менетрие, целиакия, болезнь Крона.

Клиническая картина представлена общими симптомами и проявлениями, обусловленными локализацией процесса. К общим относятся слабость, снижение веса, потеря аппетита, субфебрильная лихорадка, быстрая утомляемость.

На начальных этапах злокачественных процессов тонкого кишечника появляются следующие симптомы:

• спастические боли в животе;
• рвота;
• диарея,  чередующаяся с запорами;
• тошнота;
• вздутие живота.

При прогрессировании заболевания развиваются осложнения: кровотечение, непроходимость кишечника, перфорация кишки и перитонит. Если образование достигает больших размеров и компрессирует близлежащие органы, появляются желтуха, панкреатит, ишемия кишечника, асцит.

Выявление патологии на ранних стадиях чаще всего является случайной находкой. Симптоматика развивается на 2-3 стадии процесса. Клинические проявления рака желудка:

• отрыжка;
• рвота;
• изжога;
• тяжесть в эпигастрии после приема пищи;
• тошнота;
• боли в верхних отделах живота.

На 4 стадии у пациентов развиваются осложнения, которые проявляются рвотой с кровью, меленой (черный стул), скоплением жидкости в животе (асцит).

Критериями постановки диагноза являются анамнез, данные осмотра, результаты инструментальных методов исследования, биопсия.

1. Анамнез. В ходе сбора анамнеза врач уточняет жалобы пациента, наличие провоцирующих факторов, наследственной предрасположенности. Не существует специфических симптомов для рака желудка и тонкого кишечника. Изучение анамнеза позволяет врачу заподозрить онкопатологию.
2. Физикальное обследование. При осмотре врач выявляет увеличенные лимфатические узлы, пальпаторно определяет симптомы перитонита при осложнениях, оценивает общее состояние по шкале ECOG и проверяет нутритивный статус с помощью шкалы NRS-202. Это позволяет сформировать план диагностики, лечения, нутритивной поддержки.
3. Лабораторные тесты. Согласно клиническим рекомендациям всем пациентам с раком желудка, тонкого кишечника показаны общий анализ крови, мочи, кала, исследование свертываемости крови, биохимических показателей. Анализы выполняют для определения факторов, влияющих на выбор протокола лечения.
4. Инструментальная диагностика. Пациентам с подозрением на рак желудка назначают ФЭГДС. На гастроскопии врач может визуализировать опухоль, оценить ее размер, выявить осложнения. В ходе процедуры обязательно выполняется мультифокальная биопсия. Врач берет материал из 6-8 участков образования и отправляет его на гистологическое исследование. Для выявления рака двенадцатиперстной кишки также используют ФЭГДС. Если онкологический процесс локализуется в терминальном отделе тонкого кишечника, прибегают к ФКС. Визуализировать участки тонкой кишки, недоступные для колоноскопии и гастроскопии, позволяют капсульная или баллонная энтероскопия.

Ультразвуковое исследование выполняют с целью выявления вторичных очагов во внутренних органах, асцита.

Магнитно-резонансная томография позволяет детально рассмотреть первичное образование, оценить степень инвазии, распространение процесса на отдаленные органы.

ПЭТ КТ назначают для определения метастатического поражения лимфоузлов и других органов. На 3 стадии рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию. Во время процедуры врач делает забор смывов с брюшины. Материал отправляется на гистологию для исключения диссеминации брюшины.

Для определения общего состояния пациента перед оперативным лечением пациентам могут быть назначены ЭКГ, УЗДГ нижних конечностей, консультации специалистов и другие необходимые исследования.

5. Биопсия. Патолого-анатомическое исследование — единственный достоверный способ подтвердить рак желудка, кишечника. Биопсия помогает установить тип образования и определить тактику лечения. Забор материала осуществляется при эндоскопических процедурах, во время оперативных вмешательств.
6. Иммуногистохимия. Анализ выполняют для определения показаний к таргетной терапии.

Лечебная тактика онкологических процессов желудка, тонкого кишечника представляет собой совокупность методик. Онкологическим пациентам выполняют операции, назначают химиопрепараты и лучевую терапию.

Хирургическое лечение рака желудка

Лечение раннего рака (T1aN0M0 или рак in situ) возможно с применением эндоскопических методик. Выполняют резекцию слизистой желудка (EMR) или резекцию слизистой с диссекцией подслизистой (ESD). Эндоскопические методики можно применять, если пациент соответствует критериям:

• распространение опухоли не выходит за границы слизистой;
• высокая, умеренная дифференцировка;
• образование до 20 мм без изъязвлений;
• регионарные лимфоузлы не вовлечены в процесс.

Пациентам, непопадающим под эти критерии, выполняют традиционные операции. При гастрэктомии удаляют весь желудок. Если выполняют дистальную субтотальную резекцию, удаляют ⅘ желудка. Эта операция показана при локализации процесса в антральном отделе или в нижних отделах тела. Проксимальная субтотальная резекция характеризуется удалением кардиального отдела и верхней части желудка. Любой объем вмешательства предполагает удаление лимфатических узлов (лимфодиссекция). Оперативный доступ может быть лапароскопическим, лапаротомным или торако-лапаротомным в зависимости от локализации и распространенности заболевания.

Хирургическое лечение рака тонкого кишечника

Оперативное лечение злокачественного образования заключается в резекции пораженного участка в пределах неизмененных тканей, иссечении брыжейки и удалении лимфатических узлов. Дуоденэктомию выполняют, если опухоль находится в двенадцатиперстной кишке. При распространении заболевания на поджелудочную железу или желудок показана резекция пораженных участков. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением анастомозов. Если невозможно радикально удалить опухоль, выполняют паллиативные операции — формируют анастомозы между здоровыми участками,  в обход образования.

Комбинированное лечение 

Лечение рака — комплексное лечение. Чтобы снизить вероятность рецидива пациентам с онкологией тонкого кишечника, желудка, назначают химиотерапевтические препараты, радиотерапию.

Химиотерапию выполняют до операции, во время и после вмешательства. Существуют различные протоколы химиотерапии, которые включают как монотерапию (один препарат), так и комбинированную (2 и более препаратов).

Лучевую терапию назначают после удаления опухоли и сочетают с противоопухолевыми препаратами.

Допускается самостоятельное применение химио и лучевой терапии в качестве паллиативного лечения при неоперабельных формах рака.

Выживаемость при онкологических заболеваниях желудка, тонкого кишечника зависит от срока диагностики. Чем раньше выявлен злокачественный процесс, тем благоприятнее прогноз. Например, пятилетняя выживаемость при раке желудка 1 стадии — 80%, 4-й — 10%. При раке тонкого кишечника выживают 70% пациентов с 1 стадией процесса, 10% с 4-й.

Только у 1 пациента из 100 диагностируют рак желудка на 1 стадии. Поэтому регулярные обследования способствуют выявлению патологий на ранних этапах и снижению вероятности неблагоприятного исхода.

К профилактическим мероприятиям относятся:

• своевременное лечение хронических воспалительных болезней пищеварительного тракта;
• эрадикация H. pylori;
• коррекция питания — исключения жареной, острой, консервированной, жирной пищи;
• отказ от курения, алкогольных напитков;
• своевременное удаление полипов;
• при отягощенном анамнезе рекомендуется проходить регулярные профосмотры 1 раз в год.

При возникновении даже незначительных симптомов со стороны пищеварительного тракта следует обратиться к врачу.